1.媒体来源:
THE REPORTER
2.记者署名:
文字 陈洁 林慧贞 杨惠君
摄影 余志伟
设计 黄禹禛
3.完整新闻标题:
低薪资与高龄化的交战
青贫族缴保费、银发族去看病──青年可能扛不起的健保未来，如何解？
4.完整新闻内文:
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商业保险和社会保险最大的差别在于，商业保险是使用者付费，医疗使用愈多的人、费率愈
高；社会保险则是量能付费，愈有能力者分摊愈多，用社会集体的力量，去达成让人人都能
就医的目标，全民健保即是如此。
但谁是“有能力”的人？近年台湾薪资几度呈现“冻涨”状态，而高龄社会下许多退休老年
人月退甚至比年轻人月薪还高，25年前以“薪资”为保费征收基础的健保，继续让受薪青贫
族扛起保费，不仅收入面将持续“向下沉沦”，也失去“量能”的核心价值。健保的转型正
义工程，关乎健保还能不能有“未来”？现在负责缴费的年轻世代，自己老后还能否继续享
有具品质的健保照护？
70岁的叶金川和69岁的黄文鸿，一个是前健保局（现改制为卫生福利部中央健康保险署）总
经理、慈济大学公共卫生学系退休教授；一个是前卫生署药政处（现改制为卫生福利部食品
药物管理署）处长、阳明大学卫生福利研究所退休教授，两个人都是对健保心怀愧疚的长者
。
月领8万退休教授缴健保费不到800元：“我心不安”
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位于健保署一楼大厅的健保25周年纪实展。（摄影／余志伟）
“我都跟身边的人说，我大学教职退休月领8万元，每个月却只缴不到800元健保保费，我心
不安啊！”黄文鸿说。
叶金川也同样“心虚”，“我因为儿子扶养超过3个人，保费就被免掉了；而且我70岁，地
方政府还帮我缴保费。也就是说，我其实现在没有缴任何健保费！”
现行健保制度，让年纪变成“弱势”；但许多老人都像叶金川、黄文鸿一样，虽然年纪都达
到世界卫生组织（WHO）65岁以上的“老年”标准，无论经济或生活能力却绝非“弱势”。
目前不同部门提供不同的老人健保优惠补助，中央政府针对年满70岁以上中低收入老人全额
补助，这块确实是必须照护的经济弱势老人，有些地方政府则自行扩大补助到65岁弱势老人
；55岁以上原住民长者则由原委会补助。此外；基隆市、桃园市、台中市等地方政府，则另
给予65岁以上一般老人保费补助。
叶金川解释，老年人在3种情形下，保费可以被优惠。首先是各地方政府的福利政策，以台
北市为例，2020年扩大补助65岁以上老年人保费。第二，若老年人有小孩，则需优先给小孩
扶养；叶金川自己的儿子，就养了太太、两个小孩、加上叶金川夫妻，而抚养5人的保费以3
人计算，两老的金额也被免除。若老人没有直系血亲，才可投保地区人口，即健保第6类，
每月固定保费为749元。
“我当公务人员时，当时的公保年资满30年就能免缴保费，其实不是不用缴钱，而是一般民
众缴税帮我们付（由政府预算支出）；我觉得不合理，还请当时立委黄淑英等人去帮忙抗议
，后来就取消了。现在退休人员的健保费我也觉得不合理，其实就算调高1倍、2倍、3倍，
我也欣然接受，”黄文鸿说。
相较黄文鸿这样，退休后每月领8万、保费只缴749元的人，许多月薪只有30K的年轻人，保
费却是他们的2倍。
月薪3万、扶养双亲的青年缴1千5百元：“可理解但无奈”
26岁的雅婷（化名）是公家单位的职员，月薪3万4千元，她需要扶养已退休的父母，每个月
的健保费支出是1千5多元，再加上劳退，每月实领3万1左右。
一个人来台北打拼，雅婷不仅要负担自己所有的费用，还得给家里“孝亲费”，生活极度拮
据，为了节省房租只好寄居在朋友家：“1千多健保费听起来好像还好，可是对我这样薪水
的人来说，真的是满大的负担。”
“我还去找有没有政府补助，但都要到低收入户的程度，例如家人没有不动产，但爸妈的房
子还是自己的 我们就是这种多数，虽然穷，但还不到最穷的，卡在中间的状况，”雅婷
无奈表示。
27岁银行业务员家伟（化名）3年前投入职场就扶养妈妈，当时每月薪水4万多，健保费要缴
1千出头。如今薪资成长，月薪增加到7万多，保费每个月则多了300多、目前付1,424元。
大学就读医务管理系、学过健保制度的家伟说，“我可以理解现在的健保制度，年轻人少生
病、有薪水，因此多负担没收入的老年人保费，让他们也享有健保。不过，其实真的不是所
有老年人都很辛苦，像我妈妈，退休金其实跟我现在的薪水差不多。这或许是目前健保制度
很难排除的问题。”
就业人口养退休长者的保费基制，可能撑不过5年
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如今人口老化、新医疗科技发展快速、薪水却不涨；多人预测，25年前设计的健保制度，只
能再撑5年。（摄影／余志伟）
年龄不是问题，但收入多的却缴得少，不仅保费公平性不足，也可能让健保的保费愈收愈少
──因为低薪已成台湾年轻人普遍状态，更让人忧心的是，劳动力人口愈来愈少。
长年投入健保财务规划研究的政治大学创新国际学院副院长连贤明分析，1995年全民健保开
办的背景，社会中7成的人在工作，退休后的人平均余命可能只有5～10年，所以由受薪阶级
支付保费，去照顾退休没有固定收入的人5～10年，“但这个想法和设计现在完全被颠覆，
”连贤明指出，现在若60岁退休，还有25年的余命，这25年当中，他们又是医疗花费最多的
人，缴的健保费却变少。
健保创办的首任总经理叶金川提到，当年健保规划时，台湾经济成长率是6%、中产阶级比例
高，因此缴交保费的对象以受薪阶级为主，每个人所需缴交的保费，依照薪资级距都不同；
特殊族群如重大伤病患者、中低收入户、身心障碍者等，政府则给予免部分负担的补贴。
“所有人都缴健保费，可是1%会用到25%的钱，5%的人会用到50%的钱，这是医疗保险里面非
常关键的数字，没有国家可以逃过这个部分。这些人是血癌、洗肾、罕病等严重的疾病，得
不到医疗帮助就有生命危险。所以，我们每个人缴健保费，不只是为了自己，同时也在帮助
别人，”连贤明说。
过去在健保定义里，多付出帮助的“能者”，就是年轻人跟有钱人。“健康的人补贴生病的
人、有钱人补贴穷人，”另一名前健保局总经理张鸿仁说，前者就等同于年轻人补贴老年人
，但以“年龄”区分能者和弱者，与现况已不尽相符了。
根据劳动部统计，台湾15～64岁劳动力参与率，今年（2020）只剩下59.2%，远低于日本的7
6.9%、韩国的69.4％。而台湾55～59岁长者的劳参率为57.59%、60～64岁仅有37.84%。台湾
人早退休的状况，让可以掌控到的“薪资所得”更少，缴纳的健保费也连带受影响。
2019年健保短绌已扩大到336.6亿元，即便2021年调涨费率，但长远仍可能“缴费的人愈来
愈少”。因为台湾2025年将迈入超高龄社会，每5人就有1人超过65岁，退休人口比就业人口
多，又有严重的少子化问题，目前的保费重担，仰赖在相对低薪又人口较少的年轻世代上，
“现在的制度最多只能再撑5年，要赶快做通盘改革，设计出下一个25年的健保制度！”叶
金川说。
政大财政学系硕士生李璿和连贤明共同发布的〈延后退休对健保财务影响〉论文指出，退休
后改以眷属身分依附投保的人数一年超过17万人，平均投保薪资由3万9千多降至2万7千多元
；台湾人若平均退休延后7～10年，估计每年可增加保费171～245亿元之多。
13.2%老年人口，用掉37.3%健保医疗费用
超龄社会带来的挑战，除了保费收入减少，就医支出也急速增加。财团法人中技社（CTCI F
oudation）2019年3月专题报告〈高龄社会下健康照护财务之挑战与因应〉指出，2000～201
7年台湾65岁以上人口占总人口比例，从8.8%飙升到13.2%；而他们使用的医疗资源占比，则
从28.8%增加到37.3%。
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“台湾的老年人，退休后还能多活25年。他们医疗花费最多，但保费设计却让他们不用交太
多钱，造成世代非常大的不对等，”连贤明说。
连贤明更点出一个重点，“现在健保保费类似‘薪资税’的概念，财务出现困难，大家想的
就是去增加保费的费率，这个最简单、最直接，可是要知道，你要调高多少才足够？如果费
率调得很高，那想想，那负担又会是增加在受薪阶级的年轻人身上。”
65岁以上的健保医疗费用支出，是年轻人的4倍以上。现在年轻人缴费支持老年人口就医，
但30年后，等他们老了需要就医，健保是否还能支持他们的需求？“我非常不赞成年轻人来
补贴老年人（健保费），因为资产都在我们这一代。战后婴儿潮世代是一个很大的族群。以
前我们是金字体底边，可以撑住上面（老年人）的人；但现在倒过来，我们可能会把底下的
年轻人压死，”张鸿仁说。
如果不靠薪资计费，健保如何改革？钱怎么收才公平？付的钱能多买到什么照护，才是最急
迫的事？
费基改革：家户总所得制？增列所得范围？
“家户总所得制度”是2011年二代健保改革学者专家极力推动的政策，将原本的论口计费，
改成论户计费，透过同一个税户的总收入，来统一征收健保保费，希望借此减轻受薪阶级的
压力。但这个工程变革极大，从马英九到蔡英文都跳票。
健保会学者代表、长庚大学医务管理学系教授卢瑞芬认为，现在的论口计费是不公平的，为
什么家里人口多、就要多人付钱？应该是家里赚得多，才要多付钱，“家户总所得能让有所
得的人都要付保费、让保费的费基扩大，才是真正的‘量能付费’──就是你们家不管多少
人，赚的钱比较多，那就多缴一点保费。不可讳言，这样计算下，中产阶级的人会多付保费
，我们家也可能是多付的对象，但这才是社会保险的精神。”
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台大公卫系副教授郭年真赞成健保改采家户总所得制，认为可以达到所得重分配的效果。（
摄影／余志伟）
台湾大学公共卫生学系副教授郭年真也赞成家户总所得制，透过论户计费达到所得重新分配
的效果。他指出，过去无法推动家户总所得制，政府都以行政困难做托辞，不做的问题可能
还是在不同族群的利益冲突，“这个政策对中产阶级以下的民众是有好处的，可是收入多的
家庭就可能不愿意。如果不做家户总所得，目前至少应把投保薪资级距，再拉大一点。”
但连贤明和叶金川有不同看法。连贤明指出，他曾针对家户总所得制度进行费率精算发现，
这个制度会对单身的年轻人造成很大的负担。叶金川补充，年轻人的负担，有可能比现在增
加1.8倍。
“家户总所得用的就是所得税的概念，那没有所得的怎么办？”连贤明说，台湾的所得税制
度并不完善，至少有2～3成左右的人，例如餐厅老板、木工、菜贩等，这些人都没有所得税
资料。一旦采用家户总所得，反而能收到的保费更少。
叶金川试算，家户总所得制度下，一家四口，“保费的比例是民众出3成、雇主6成、政府1
成，所以保险费率乘上人数再乘以30%，4.69x4x0.3，算出来不到6%，6%的薪资作为一家四
口的保费，这样够吗？”
连贤明认为，目前保费是采职业别来设定最低门槛，例如农民要缴交的费用低，大约200元
。但若执行家户总所得，势必得拉高个别职业的保费，这等于要拿回优惠，可能阻力会非常
大；就算要设立最低保费，也很难高于目前的优惠价格，“政治可行性很低，”他判断。
“我们要思考的是，怎样让老年人多交一点钱？这些退休的人没有所得，因此与所得相关的
课税方法，都不适用，”连贤明说。
叶金川也说，要减轻年轻人的保费负担，应让财源从GDP（gross domestic product，国内
生产毛额）来扣，而非从薪资。“意思是，除了归在所得税里头的所得，其他所有赚的钱都
要扣。像退休金、股票所得、国外所得、遗产所得等等，这些都是目前课不到税的，应该囊
括进来。”
扩大财源：营业税、消费税，比食安税、酒税、糖税可行
除了所得之外，还有什么其他财源可挹注健保收入？目前有菸品健康捐、公益彩券回馈金，
近日因开放含莱克多巴胺（瘦肉精）的美猪牛进口引发热议，日前也有健保会委员提案建议
，可考虑开征“食安健康捐”，认为如莱克多巴胺这类可能隐藏食安的风险，最终导致的健
康代价和医疗成本仍会由健保承担，应比照菸捐课税，补充在健保安全准备金。此案最后送
交卫福部参酌。
如何在现有的保费制度下，开辟其他财源，一直是健保财务规画在找的新出口，包含营业税
、财产税、酒税及创造糖税等，都是建议的方向。
连贤明认为，酒税、糖税的可行性较低。酒税如红酒，有些研究指适量有助健康，很难说服
民众要加税；较能课税的是“烈酒税”，但台湾烈酒巿场不大，收益恐有限。至于，创造糖
税影响范围太大，执行不易、民众接受度肯定也不会高。
调高营业税则相较有机会。连贤明分析，“目前台湾的营业税约5%，而其他国家如日本是9%
、美国多数州约8～9％，台湾相较偏低，有往上调涨的空间。”但调涨营业税可能的副作用
是，如劳保等保险法条中，也都是写“必要时调高营业税”，一旦要调整，这些保费也可跟
著喊涨，连带物价也会明显上涨。
消费税（加值型营业税）讨论也很多。叶金川说，日本2019年消费税从8%增加到10%；台湾
虽然规定消费税为5～10%，但自1986年征收以来，都固定在5%，几乎是世界最低，也是可以
开创的领域。
创新思考：设计老年人与年轻人的差别费率
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前健保局总经理张鸿仁抛出健保改革新想法：可以分别设计给年轻人、老人两种保费制度，
减轻年轻族群负担。（摄影／余志伟）
“年轻人与老年人的医疗需求不同，我认为健保可以开两个保单，透过细部的设计，让年轻
人更公平的缴保费。”张鸿仁抛出一个新想法。
两张保单费率不同，张鸿仁说，一张保单就跟目前一样，民众可以选择自由就医，但保费较
高，也许调涨20%；另一张保单，得遵照强制转诊规定、落实分级医疗，保费就只需微幅成
长。
强制转诊，就是俗称“小病到小医院、大病去大医院”。台湾推行多年，但民众崇尚大医院
、名医的习惯根深蒂固，不少人涌进医学中心只为了看感冒。“会去台大、荣总、长庚看小
病的人，就算调涨部分负担，让费用从600增加到1,000，对他们也不会造成负担，”张鸿仁
说。
以此方式，老年人选择目前的保单，多负担一些保费；多数只看感冒的年轻人可以选择费率
低的新保单，因为平时没有去医学中心的需求，因此预期受到的影响也不大；而弱势者，如
中低收入户的保障则维持不变。
张鸿仁说，这个想法需要更细致的讨论。“例如费率要调多高，需要每一年动态调整。第一
年只能先粗估，因为无法知道新制度上路后，民众的就医行为会如何改变；第二年就有经验
，再来逐步调整费率。”但他认为，现在人口结构变化是25年前未预料的，健保变革也应有
破格的新想法。
给付正义：全责照护纳保，帮青壮年减轻照护代价
年轻族群最沉重的压力，不只肩负各式社会保险主力缴费者角色，更巨大的隐形压力还有那
些“健保没有付”的部分，像是少子化后，家人生病没有人可以轮班照顾，还得面临自费聘
照服员或请假陪病的两难。这笔医疗帐单上看不见的数字，《报导者》之前的调查发现，一
年至少600亿元。近来民间团体频呼吁，将“全责照护”费用纳入健保，由医院自聘或和人
力公司合作聘请看护。
这项亦被视为健保给付面的“世代正义”改革，终获卫福部回应。卫福部护理及健康照护司
长蔡淑凤证实，今年除已在北中南东各医院试办“智慧共聘”，模仿长照的支付标准表，家
属可用App勾选需要的服务，由医院媒合看护，费用仍由病家自付；但确实已将健保给付全
责照顾的可能性，纳入下一个新的4年中长程计画，未来要看健保署能否依照“整体住院品
质改善”，将照顾纳入健保给付，或是直接修改给付项目，须待盘点相关法规才能确定细项
。
依卫福部自己的估算，以全台急性病床约8万床估算，约8成占床率、即约6万张床有照顾需
求，每天需要3万个照顾人力，乘以休假系数1.45，得出一年住院期间的照顾人力大约4万人
；以每床成本2千元计算，一年费用总规模约达280亿元。
中华民国家庭照顾者关怀总会祕书长陈景宁语重心长表示，随着少子化，下一代照顾的重担
会愈来愈重，当然也有人觉得一对一照护比较好，“有能力的人仍然可以自己请看护，但不
要想像别人也可以，这是很残忍的。”她认为，不能让下一代年轻人承担这些，政府、医院
、民众要一起面对高龄化下的照顾问题，健保给付全责照护不能再回避。
5.完整新闻连结 (或短网址):
https://www.twreporter.org/a/health-insurance-system-generation-problems
6.备注:
鼓励阅读长文，小笔记乃个人之报导摘录。
小笔记
因应社会结构变动
老年族群“占大部分资产”且有其“医疗需求”(应注意有其医疗需求不代表生活或经济弱
势)，青年族群“人口数降低”且“普遍低薪”，今已“年龄”区分保费显已事实不符，故
调整保费势在必行。(专家表示今日保费计算方式顶多撑五年)
如何调整
1.“家户总所得制度”
解释：由原先论“口”计费，改论“户”计费，透过同一税户的总收入，来统一征收保费，
借此减轻受薪阶级之压力。
问题：政府方面表示“行政困难”，而此制度反造成单身的年轻人很大的负担，并且若无所
得者，是否不需缴纳？若不需缴纳，保费可能较原制更少
2.“食安健康捐”
来由：委员提出，因莱克多巴胺猪只进口，认为此类具隐藏风险之食品，最终造成的健康及
医疗成本皆会反应在健保上，故应比照菸捐课税，补充于健保安全装备金。
后续：此案送交卫福部参酌。
3.酒税、糖税、烈酒税
理由：同上列2.
问题：酒类具研究争议；烈酒在台湾市场不大；糖税影响范围太大，执行不易、民众接受度
恐不高。
4.营业税
问题：恐连带物价上涨。
5.消费税
评析：有其开创可能性。
6.差别费率
概念：年轻族群与老年族群的医疗需求不同，故健保应开两个保单。
评析：需要更细致的讨论。
健保没有付
除此外，健保还需改革那些没有付的部分。
以“全责照护”费用纳入健保来说已确有其可能性，但仍需盘点法规。
高龄化下的照护问题，为健保改革的重中之重。
闲聊：这篇我用一个小时，啧，怎么没人约我吃烤肉啦！