第二篇来囉，后面会附上两年前推文的一些问题。
顺便回答上一篇推文的问题。
虽然是旧文，但是打这么多希望能让更多人看到，
每10推给1000p，嘘文箭头不算，给到100推为止，每人限领一次。
作者 a21935 (.) 看板 Gossiping
标题 Re: [问卦] 美军外科医生484最屌的？
时间 Fri May 18 10:18:41 2018
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今天继续写战术战伤急救(T3C)的作业流程，
上次写到第二阶段第三项关于呼吸动力的部份。
首先帮大家复习一下战术战伤急救整体流程。
一，交火救护
二，战术性野战救护，按致命顺序细分五步骤
1.(停止)大出血
2.(畅通)呼吸道
3.(确保)呼吸动力
4.(确保)血液循环(并预防休克)
5.(预防)失温
优先级由1至5，
三，战术性后送救护
另外，第一篇文章有个地方没写清楚，
我提到战场上首要死亡原因是大出血，
更精确地说，是战场上可避免的首要死因是大出血。
很多时候脑袋中弹，或是IED爆炸，
直接魂归离恨天，病毒入侵脑下垂，没得救了。
这种就不是"可避免的死亡"。
可避免的死亡，意思是说那些死者如果第一时间有受到救治，那就不会死了。
所以战术战伤急救的宗旨就是在于避免这些死亡。
确保伤患无持续出血，且呼吸无碍之后，
接着可以进行地四步骤，确保血液循环。
通常在大量失血后血压会骤降，伤患有休克的可能。
除了医护兵，一般不会携带血压计。
但是我们可以靠身体部位脉搏的有无来进行推测。
如果可以感受到手腕脉搏，代表收缩压至少在80。
如果可以感受到股动脉脉搏以及颈脉搏，可以推测收缩压约在70以上。
只有颈脉搏的话，收缩压大约在60以上。
战伤急救的指导原则是，
如果测不到伤患手腕脉搏，且伤患开始出现神智不清的症状，
在许可的状况下(相对安全的环境)，必须提升血压以避免休克。
提升血压的方式在战场上有两种。
第一种是注射生理食盐水来暂时提升血压，
但这只是治标不治本。
毕竟生理食盐水没有全血拥有的血球、血小板等等好处。
第二种方式是输全血。
在战场上其实是有移动血库的─人体。
根据统计，战场上需要接受后送的伤患，
约莫75%都不需要输血，
而剩下的25%，绝大多数都只需要1~4单位的全血(1单位约450ml)。
在比较偏远的地方，比方说阿富汗山区或是非洲偏远地带，
后送资源相对不足，伤者可能要等6小时甚至两天，
才可以等到救护载具后送他们到医院。
在这样的情况下，只靠生理食盐水是不可能维持大出血伤患的血压。
特战部门出外执行任务前都会事先确认彼此血型，以备不时之需。
不过输血流程因为技术含量较高，输血器材只有专业队医会携带，
一般人是不会学的。
但是！输血包里面有说明书，
万一队医受伤了需要输血，
其他人也只能硬著头皮上了。
综上所述，队伍中每个人都要知道要怎么帮对方上盐水锁(saline lock)。
训练方式很简单，就大家拿点滴用针头互戳。
相信大家都有抽血或打点滴的经验，这里简单提一下流程。
1.准备相关器材，检查针头，预备点滴袋...等等杂务。
2.寻找合适的静脉，建议用比较靠近手的静脉，
万一失败可以换插高处的静脉。
原因在于，插针失败的话，该处的静脉有开口，
之后注射点滴时液体可能会从静脉伤口流入组织。
因此同一手臂要换地点尝试，必须要选择比较靠近身体的静脉。
3.束缚上臂让静脉突出。
4.确认注射点，个人习惯用针头的盖子戳一个小小的圆当瞄准点。
5.用酒精或碘酒消毒注射点。
6.右手食指拇指拿稳针头，左手拇指稍微将皮肤往伤患手部拉紧，
右手中指无名指小指可以抵住伤患下臂增加稳定度。
7.针头以大约40度角插入，见红后，压低角度，再稍微深入一咪咪。
8.用左手食指拇指将导管往内推，深入静脉。
9.左手解开上臂束缚，并压紧该静脉(防止血液流出)，抽出针头。
10.将盐水锁旋上导管上端，并用胶带或透明医疗贴纸贴过盐水锁固定。
11.用针筒抽约10cc生理食盐水，插入盐水锁，
稍微往外抽，看到血液进入针筒，再将其连同生理食盐水注入静脉。
此举用意在于预防静脉导管被凝血阻塞。
12.将点滴袋针头插入盐水锁，放置低于手臂处，
看见血液逆流确保畅通，接着将点滴袋至于高处即可。
影片支援
https://www.youtube.com/watch?v=MMZzWfQZmog
第二阶段最后一个项目是预防失温。
虽然摆在最后一个项目，但其实是一开始就必须要做的事情。
根据统计，伤患受伤后，假如体温降低华氏4度，
那伤患即使可以成功抵达医院，生存率也会降至25%。
假使伤患在抵达医院前体温降至低于华氏90度，之后死亡率是100%。
这幕后的医学根据我不是很清楚，不过受伤后体温过低的患者，
几天后通常会死于多重器官衰竭，因此预防失温是非常重要的课题。
第一点要注意的是，让伤患远离地表。
即使是将伤患放上担架，底下铺些衣料什么的，也比躺在地上好。
有露营兴趣的朋友，有直接睡在地上的经验吗？
晚上睡一睡忽然被冷醒，抬头一看发现有个白衣女子飘在空中...(惊)
因为地面导热的缘故，躺在地上体温会丧失的很快。
对于已经丧失部份身体机能的伤患来说更是如此。
我曾经在夏天照顾过一名伤患，我热个半死全身湿透，但伤患还一直打哆嗦。
因此即使室外温度很高，受伤后也有失温的可能性。
除了担架外，美军还有所谓的太空棉被以及自热棉被，
这些都可以用在伤患身上维持伤患体温。
完成第二阶段后，就可以执行第三阶段战术性后送救护。
虽说这是最后一个步骤，
但实际上，一有机会(通常是第二阶段一开始)，
马上就会用无线电请求救护载具支援。
要求救护载具支援，北约和美军的SOP是九项资讯。
不过通常送前五项他们就会出动了，最后四项之后再给也可以。
前五项按顺序包括：
地点，无线电频率和呼号，伤患紧急程度，特殊器材需求，伤患行动状况(自走或担架)。
之后还必须要送上创伤种类，创伤部位，伤患生理迹象以及已经提供的救治。
在等待救护载具到达的同时，你必须回到第二阶段确认伤患状况。
此时可以进行一些比较不紧急的处理，
例如断骨处理，用压力绷带包覆创口或是伤烧救治等等。
并依照伤患的生理迹象趋势进行额外处理。
比方说体温持续降低，或是呼吸频率持续升高之类的。
战术战伤急救大概就是这些内容。
资讯看起来很多，但常常做的话就会变成本能。
更有趣的是药物的施用，
吗啡和鸦片都可以用在救护上。
大家听到这些词可能感觉很负面，
但是在战场上这些都是救命的药物啊。
目前最新止痛宠儿是芬太尼，
药效强烈，且可经由口腔黏膜吸收。
在时间就是生命的紧急战场救护状况下，
芬太尼棒棒糖比起注射吗啡，可以节省很多时间。
最后，其实还有很多训练的方法跟流程来锻炼T3C的技能，
但说出来的话会被查水表，所以就交给大家的想像力吧。
推文提问
推 Belly: 照ABC讲比较有条理05/16 11:42
ABC是旧的概念，T3C(战术性战伤救护)是当今北约和美军的战伤急救标准SOP。
我原文没写得很清楚，但那个顺序是有原因的。
T3C的标准流程如下。
一，交火救护
二，战术性野战救护，这部份按致命顺序细分五步骤
1.(停止)大出血
2.(畅通)呼吸道
3.(确保)呼吸动力
4.(确保)血液循环(并预防休克)
5.(预防)失温
优先级由1至5，
举例，不管呼吸道问题多么严重，如果伤患有大出血一定要优先处理。
三，战术性后送救护
推 littleaoc: 所以直接开放性气胸封成张力性气胸再泄气？（我们教开05/16 11:44
→ littleaoc: 放性气胸是封三边以避免变张力性气胸…）05/16 11:44
以前也是教封三边留一边，
但在战场上成效不彰，伤患不是躺在那边打打萨尔达就没事了，
所以有封等于没封，没封还是没封，
封不异空，空不异封，封即是空，空即是封。
这样的大道理，对脑袋空空的美军大兵来说太难理解了。
因此，就改成直接封四边再插针比较简单。
有些胸贴比较高级，有排气阀，只要将排气阀放在创口正上方即可。
不过一般来说还是用全罩式胸部封闭贴贴上后，
再用14 gauge针头泄气。
https://goo.gl/tRWfNE
图片的白色导管是留在胸腔内泄气用的。
嘘 cheetahspeed: 为啥不插管就好要放啥鼻腔管05/16 11:44
用鼻腔管可以处理的问题，为什么要动刀进行侵入性治疗呢？
难道你得香港脚会拜托医生把你整只脚锯掉吗？
这不是夺魂锯啊大哥！
推 mynewid: 可以趁急救时摸奶子05/16 13:14
！！(惊)
乍看之下这个推文只是网络常见肥宅意淫的概念，
但这和教授在学校教我们的要旨不谋而合！
难道m大竟是武林不出世的高人吗？小弟在此有礼了！
这位m大说得很对！
一般观察伤患呼吸是用看、听、感觉三步骤，
但在战场上机关枪，答答答，原子砲轰轰轰~
配上胸甲跟战术背心等等装备，
你如果听得见还看得到那真的是...行！
因此教授告诉我们，这时候就不要管男女之防，装备衣服扯开，
左手毫不客气的按在胸口上去感觉就对了！(我看教授八成要被me too女权主义者吉了)
毕竟救人要紧，胜造七级浮屠，那也只好万事从权了。
推 orion1991830: 希望原po能分享到evacuation那段 国军观念太老旧 没05/16 13:37
→ orion1991830: 有自救互救的新式概念 出事找医官就对了 自救互救05/16 13:37
→ orion1991830: 永远在cpr+aed 孰不知战伤救护把cpr拉到比较后面阶05/16 13:37
→ orion1991830: 段才做 而且还是有条件的情况下05/16 13:37
CPR我本来是打算之后再提的，
不过既然你提到了，那我先说结论！
CPR在T3C中完全被剔除了。
成效不佳，投入时间资源过多，
在瞬息万变的战场上谁有那个美国时间在那边CPR啊？
此外，自救互救永远是急救的第一步，一个互舔伤口的概念。
毕竟专业医护兵是相对少数。
推 fxp51203: 国防酱料三升四的暑期军阵医学课程根本都在教灾难医学05/16 18:05
推 fxp51203: TCCC的部份只有不到2小时，成果验收不考止血带，还在CPR05/16 18:10
我是觉得情有可原，毕竟国军除了救灾就是看看莒光园地罢了，
学学灾难医学将就著应付一下也可以。
不过对岸打过来就真的好笑了，各位义务役千万别指望志愿役会帮你啊。
各位真的有居安思危意识的话不妨多多自学T3C的步骤，
邻兵救不了你好歹可以自救看看。
嘘 gyman7788: 那顶到肺也是一样感觉啊？05/16 19:54
当你胸部中弹导致Tension pneumothorax时，
你的气管会渐渐被挤到另外一边，
导致脖子血管爆筋，看起来好像快要突破界线变成超级赛亚人了！
这时候你受到的痛楚会比针头插入胸腔造成的痛楚还大。
此外，真正深入胸腔的是针头外的白色导管，
释放压力后肺部重新扩张，肺叶会碰到软软的白色导管，
放个影片应该比较好理解。
https://www.youtube.com/watch?v=co9_RLN78IY
→ mtdas: 有新的文献建议减压第五肋间腋前线比第二肋间锁骨中线好喔~05/16 21:35
http://foamcast.org/tag/pigtail/ 贴个图比较清楚
第五肋间这在T3C是第二选择，
有戳到脾脏跟肝脏的风险。
第二肋间锁骨中线是比较难找没错，
尤其美军一堆胸肌练得比肯德鸡还大的，要摸还真摸不到。
实践上是尽量摸，然后大概位置戳一下，探探看，戳到肋骨(进不去)的话，
抓着胸口皮肤往上拉，这样针头会跟着肌肉移动至第三肋骨上方，
然后慢慢戳入直到听到放气声即可。
至于胸部比较有天份的女兵，第五肋间是第一选择。
推 Matthew10244: 1.以为说在战场上依赖听肺音或者用手去感应胸口至腹 09/03 16:31
→ Matthew10244: 腔起伏为主判断气胸有无与否？2.若胸腔至腹部大量出09/03 16:31
→ Matthew10244: 血的处置？若(出血严重但还有点机会存活)要不待后送09/03 16:32
→ Matthew10244: 即先在战场应急输血可行吗？3.你们在战场急救上，插09/03 16:32
→ Matthew10244: 管(如点滴/呼吸管/输血/其他)等各通常会用管径多少09/03 16:33
→ Matthew10244: 的管4. 是否在驻扎海外的战斗单位内皆有很普遍的配09/03 16:33
→ Matthew10244: 置68W(MOS)人员，并更为专门的ASI是否不仅限于特种09/03 16:34
→ Matthew10244: 部队才有？ 目前先酱09/03 16:34
1. 用看的，有枪伤+起伏不正常，那就是有气胸。
2. Torso腔室内大出血的情况基本没救了，止血带无用，
塞纱布进去也止不住(空间太多)，
即便能迅速(通常没办法迅速)后送，能不能撑到医院真的很难说。
3. 管径以3mm为主，针管为18g和16g。
4. 你打了这么多专业关键字，想必已经知道答案了。