1.媒体来源:
THE REPORTER
2.记者署名:
2020/7/24
文字/杨惠君陈洁
摄影/余志伟
设计/黄禹禛 林珍娜
3.完整新闻标题:
新闻追踪
医材风暴掀开的健保国王新衣──不能说破的定价祕密
4.完整新闻内文:
被列入医材差额给付订定上限8大类中的医材：冠状动脉涂药支架。
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今年（2020）6月8日健保署公告，拟将民众自付差额的8大类、352项医材公告统一“天花板
价”，只要同功能、不同厂牌均采同一上限价；原欲替民众医疗支出把关的健保署，捅到舆
论马蜂窝，医界、甚至民众扑天盖地质疑，价格加盖恐限缩高价新兴医材进入台湾巿场的空
间，惊动总统蔡英文也在Facebook发文灭火。
一个多月来，卫福部、健保署重新和各专科医学会及业界代表协商，新的政策出炉：今年之
前已登录的旧医材，仍朝向各分类合理百分位订上限价；今年1月1日之后的新医材，将重新
分组分类，依已公告实施的药物支付标准“医疗科技评估方法（Health technology assess
ment, HTA）”、即按临床实证等级订定给付比例。健保署今日傍晚发出新闻稿强调，新案
仍按原先规画时程，在8月1日正式上路，加强异常值的医材管理。
表面上看，健保署仍达到最初“管理”收费乱象目的，但为何这回医界和业界可以接受？最
后能达成共识的根本关键，其实不在“上限”，而在用什么“价格”计算。
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医材巿场管制，直接影响的是医疗器材商。然而，在这一波翻天覆地的医材上限价风波中，
独独缺的便是医材商的声音。《报导者》走访业者及进口医材商组织，揭露上怕开罪健保署
、下怕牵动医疗机构的医材厂商，真正的威胁和危机在哪里？
“6月9日健保那个（医材上限价）的公告一出来，我们就接到好几个医院来电话，要求‘重
新议价’；甚至还有的说，如果议价来不及赶在8月1日（政策上路）前完成，新的价格还是
要回溯追记从8月1日起算，”一名进口医材商无奈说。
为什么医疗院所忙着重新议价？
医材商心声：健保核价往下压、医院价差不能少，形同被剥两层皮
一个医材厂商卖给医院100元、即进货成本价；但医院可以卖给民众120到130元、即巿场售
价，进价和售价之间存有价差，医界以“管理费”称之。每个医材可以谈到多少“管理费”
，就依各个医疗院所议价能力和不同业者可议价的空间而异，业者透露“（管理费）一般行
情在20％左右”。
健保若要依上限价逐年调降价格，“但医院还是要拿足原本20、30％的价差，反过头来就是
要医材商重新议价后降价，按照健保署原本规画，每两年要价量调查逐年下调20％，形同原
本售价被打8折、2年下来就要变64折，这样怎么吃得消，”医材商指出，台湾的健保给付新
政策出来，许多进口医材商都接到来自国际总公司的“关切”。
“价差”合不合理？
医疗相关的价差争议，最早来自药价差。健保成立初期，因源自公、劳保时代的部分药品单
价偏高，且尚未落实药价基准，发现健保支付给医事机构的药价，与医事机构实际探购价落
差极大，早年被称为“药价黑洞”，曾惊动监察院和检调都展开调查，经历次健保署药价调
查，迄今已调降逾千亿的药价差。
然而，健保给付也确实未能涵盖医疗机构采购、管理和储存等成本，一定范围内的价差可以
支持医疗院所经营成本。2000年二代健保法修法时，民间团体和当年几位在野党立委，以加
拿大和日本的经验、合理价差约为15％，主张直接入法，后来未能通过，但目前被认为是较
合理的价差空间。
医材则尚未展开价量调查，此次原本健保署欲藉差额给付医材上限政策，首次进行医材的价
量调查，便触动医界和业者敏感神经。
上限还能被妥协，哪条“价格”基准线不能退？
TAMTA理事长许枢龙受访时表示，理解健保署和卫福部必须善尽管理之责，也感谢健保开放
差额自费巿场的“美意”。若不得已要设上限价，管制售价上限是可以解决比较夸张的极端
值。（摄影／余志伟）
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由21个进口医材商组成的台湾先进医疗科技发展协会（Taiwan Advanced Medical Technolo
gy Association, TAMTA），日前和部长陈时中会面，传达业界心声。
TAMTA理事长许枢龙说，“我们不同意设上限，但理解健保署和卫福部必须善尽管理之责。
”若不得已要设上限价，他们也只能“被妥协”；业者最在意的还是，用什么价格计算？分
类分组要怎么做？
事实上，此次规范的8大类医材：人工水晶体、特殊材质生物组织心脏瓣膜、浅股动脉狭窄
涂药装置、冠状动脉涂药支架、特殊功能人工心律调节器、复杂性心脏部整脉消融导管、特
殊材质人工髋关节、调控式脑室腹腔引流系统。其中，人工水晶体和冠状动脉涂药支架早在
2014年和2015年就开始实施上限价；健保署今年度欲进行的是第二波的上限价管控。
现行制度下，人工水晶体和涂药支架上限价计算基础采品项别，以健保比价网所登录收费金
额标准分布之70百分位，逐年采滚动式检讨；尚未登录收费标准，则暂以同功能医材品项收
费标准上限值之最低价为收取金额上限值。此两大类上限价实行已5、6年，为何不见反弹？
许枢龙解释，现在的上限价是售价的70百分位，上限解决了比较夸张的30％极端值，而且是
以“品项别”来计、就是自己产品和自己比，有新的产品进入巿场后，会自动产出新的价格
，“后来 （6月9日健保署） 公布的是画在进价的价格，虽然上限会再加给20％空间，可是
我们不知道20％的标准的母数是什么？又说要依据公立医院和医学中心的采购价，据以进行
价量调查，价格不可测，而且有9成的8大类的差额负担品项都被影响到，这也是为什么医界
完全反对的原因。”
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健保署长李伯璋接受《报导者》采访时也坦承，他起初并不明白，为何医界反应如此激烈，
进一步沟通后才知道，关键在“采计价格”差别，采计价格确实应涵盖医院管理成本，新案
会采末端的售价，“我们是要针对脱序的定价来处理，但现实面还是要考量，”他也强调，
“医材20多年都没有人管，很乱啊，我们还是要好好去整顿，一步一步改善。”
健保署医审及药材组专门委员黄育文说，第一波人工水晶体和涂药支架部分上限价实施后，
即曾发函给医疗院所把价格调整在公告的合理范围内。若没有调整的话，系统发就会发出警
示通知，或是也有民众发现超过上限向健保署投诉，“其实我们就是请医院调整，医院多半
只是没有注意到超过上限价，也没有真的祭出过罚则。”
除非创新医材，否则连全自费都不准
依健保署统计，8大类差额给付医材中，2019年使用人次第三多的是人工髋关节，约5千人次
。图为陶瓷人工髋关节。（摄影／余志伟）
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健保署企图以药价管制的方式全面管理医材，但为何巿场规模较小的医材，反而激起业者存
亡威胁感更强？
许枢龙表示，医材和药品最大的差异在于，药品专利期有20年，专利期价格可以获得保障，
“医材的轮替很快，3、5年就会推出新的一代，新产品的价格就会加叠上去，”但光申请药
证和健保核价可能就要1年半到2年。亦即，一个新的医材商品在巿场上的“寿命”，也许就
只有短短3、5年。
在台湾，全民健保是强制纳保、又是单一保险人制度，为保障民众最大利益和健保资源，同
一种功能的医材，若健保已有给付，医院不得收自费。因为一个手术费用中，包括医师手术
费、材料费、麻醉费，医材只是其中一部分，除非民众全部以自费身分就医，否则医院不能
切分拆解，一手拿健保医师处置等费用、一手又向民众收全自费医材的钱。
“所以，我们就算不接受健保核价，也几乎没有回头走‘自费’巿场的空间，因为98％医疗
机构都和健保特约，手术的材料和技术费，医院还是会去申请健保。除非全自费医院和诊所
，才不会受约束，但那个家数太少了，”许枢龙指出。
一个新兴的医材要进入台湾巿场，要向食药署申请药品查验登记、然后要向健保署取得核价
证号、再向地方卫生单位申请核价。最后有3种可能：功效极佳、且是重大的创新医材，健
保过去没这类品项，不满意健保核价、可以选择全自费；功能有增加、但效果超越原本健保
给付品项，则可争取全额给付或差额给付。
“譬如达文西手术，当年完全是新的东西，由医学会提出相关支付标准，健保没有这个项目
、也没有给付价格，就会让它先卖自费。但像人工水晶体，这个大类品项已经有了，健保核
完价可能认为和其他健保品项功能差不多，就核同样的2,744元，看厂商接不接受？不愿接
受2,744元，厂商也没办法进入台湾巿场。如果功能和原来品项差不多、又比健保品项好一
些，健保才会开放你进入差额负担巿场，”TAMTA祕书黄柏勋解释。
私立医疗院所协会祕书长吴明彦认为，“以人工水晶体为例，10年前给付2,744元，因为只
有健保产品就算了；现在你要给付这个钱，管一个6万、10万的产品，这不符合比例原则。
而且，厂商还不能不接受。”
同功能分类，眼科影响最大
人工水晶体和冠状动脉涂药支架早在2014年和2015年就开始实施上限价，健保署今年度欲进
行的是第二波的上限价管控。第一波是以品牌分类，第二波改以功能分类，重新协定功能分
类是二次协商另一个重点。（摄影／余志伟）
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依健保署统计，8大类差额给付医材中，去年度使用人次以特殊功能人工水晶体最多、约9万
人次；第二为冠状动脉涂药支架，约3万人次；第三为人工髋关节，约5千人次，这3项占比
就超过整体9成。实施上限价，影响最大的也是这3大类。
2019年申报健保医材差额给付人次排行表
①特殊功能人工水晶体：90,000人次。
②冠状动脉涂药支架：30,000人次。
③人工髋关节（整组）：5,000人次。
④特殊功能人工心律调节器：3,000人次。
⑤调控式脑室腹腔引流系统：2,500人次。
⑥特殊材质生物组织心脏瓣膜：1,000人次。
⑦治疗浅股动脉狭窄之涂药装置：1,000人次。
⑧治疗复杂性心脏不整脉消融导管：300人次。
资料来源：卫生福利部中央健康保险署
其中，人工水晶体和涂药支架虽然已设上限，但第一波是以品牌分类，第二波改以功能分类
，重新协定功能分类是二次协商另一个重点。
黄育文指出，原本依国内生产总额（Gross Domestic Product, GDP）、国际价订价计算，
医院协会其实就以采购价加给20％，没有异议，“8大类里面除了人工水晶体之外的7类，都
是采购价加给20％，只有人工水晶体用医学中心和公立医院的采购价的中位数除以浮动点值
，去校正的价钱来当分组分类（grouping）的费用，这样订完，89％的品牌都超过这个费用
、得降下来，大家觉得降得有点太多。”
眼科医学会常务理事、三总眼科部主任吕大文指出，眼科的生态比较特别，70％都是开业医
（即医师本身即为经营者），诊所的病人形态和医院不同，也会因地域性有差异，医院使用
高价差额的人工水晶体患者普遍比诊所少一点，“有些特殊行业的人员，像飞机机师，因为
要快速调节远近焦距，就比较会选择多焦或双焦的人工水晶体，这些大约8成都有商业保险
。”
但高价水晶体的功能值不值得，因人而异。不久前才换人工水晶体的台北仁济医院总院长李
龙腾，就在Facebook自曝，自己换的是健保全额给付的基本款。
“尽管同功能，但不同厂牌的效果和价格，当然还是会有差异，我们最担心的是，有品牌的
公司和比较先进科技的公司，反而会被仿制的公司比价比掉了。你问我怎么分类最好？352
项的差额品项，当然是分352项最好，”许枢龙说。
医材比价网让价格透明公开，民众就有能力选择吗？
一年逾7,000亿的全民健保中，药价占了高达27％、逾2,000亿；医材不到300亿、仅3.9％。
药价调查已进行多次，医材的巿场合理价差究竟在哪里？外界则无法窥知。许多人主张，优
化目前健保的医材比价网，以公开透明的价格，让巿场竞争自然筛掉不合理的价格。
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一名中型医院的高级管理阶层，去年因久咳不愈和体力变差，加上菸龄很长，原本怀疑肺部
有问题，进步检查却意外发现，3条心血管阻塞都超过90％、阻塞位置达11处。自家医院心
脏内、外科会诊，建议转到医学中心做支架，“那时做的是涂药支架，5根支架一共花了30
多万元。”虽然是资深医院管理者，他根本不知道有什么健保“医材比价网”，甚至他工作
医院往来的支架厂商，愿意便宜提供支架，“要我直接拿去给自家医院的医师装一装，不要
说我们家的医师不敢、我自己也不敢，那时候保命才重要，哪有心情考虑钱的问题。”他和
一般民众一样，还是选择医疗技术较纯熟的医师治疗。
另名医管系教授也提到，自己的母亲装新一代的人工水晶体后，远视、近视一并矫治了，那
是一个6万的人工水晶体，他知道这个部分健保有差额给付，所以问了医师：“是不是可以
扣掉健保的钱？”医师说：“6万是已经扣掉的。”连研究健保政策的学者也无法对价格验
证，“医师喊多少就是多少、民众只能接受。”
台大公卫学系副教授郭年真的研究发现，无论具医学专业背景者或一般人，当自己成为病患
要下决定时，多半是接受医师的建议，而非医材成效或价格因素。（摄影／余志伟）
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医疗专业的高门槛和资讯不对等，即便连有专业背景的人都无法判断，台湾大学公共卫生学
系副教授郭年真以健保大数据进行医材使用的分析，证实了这点。他指出，其实民众并不了
解，健保全给付的品项跟差额负担的品项，到底有什么不同？而是接受医师的建议。
他以不同社经特性，把病人根据投保的职业类别分为雇主、一般受雇者、医师、医事人员、
公务员、农渔会会员身分投保，看他们选择差额给付的涂药支架或者全额给付的金属支架选
择会不会不一样？再根据投保薪资去看，同样投保身分者，选择在不同医院会不会有差别？
郭年真的研究显示，不仅是愈高社经地位的职业别、收入愈高的病患，愈容易选择涂药支架
；同时更发现，即便是收入最差的一个群组的病患，在偏好使用涂药支架的医院，使用涂药
支架的比例也高达57.6％，比同样社经地位、在相对不偏好使用涂药支架的医院比例高出4
倍多。
该研究显示，任何职业病人，其实都会受到医院是否偏好使用涂药支架的影响。例如渔民在
一般相对不偏好使用涂药支架的医院，只有12.4％会选择涂药支架；但在偏好使用的医院，
就有55.5％的比例选择涂药支架。
“我们很讶异的发现，这样的差异竟然也出现在本身是医师的病人身上。”郭年真也进行了
人工水晶体和髋关节的相关研究，发现呈现的趋势一致。
医师忧心逆淘汰：好的产品进不了健保，病人被迫用自费？
前健保局总经理张鸿仁指出，医界长期有被健保政策剥夺感；而健保署还在用一代健保的观
念，来管理现在的健保，已不合时宜。（摄影／余志伟）
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“这次医材风波这么激烈，老实说我吓了一大跳，”最近出版《2030健保大限》一书的前健
保局（现改制为健保署）总经理张鸿仁分析，“这显示医界、特别是年轻医师，对健保管制
的反弹超乎想像的大。这是健保总额实施后的压力锅，总额加了一个盖子、又要做价格管制
，让医界觉得加了两层盖。”
“健保实施之后，医疗手术费、诊察费都被压下来，医师收入就有下降，”年轻世代的新光
医院心脏内科医师陈冠任说，以心脏放支架手术费，人的心脏总共有3条血管，但一次处理
几条血管的给付不同，“处理一条是1万多点，再乘以每点的点值，处理两条大约是2万出头
、3条是2万5左右。”
陈冠任强调，并不是医师使用愈好的医材、拿到的钱会更多，“医师收的是手术费，就是我
们只收放支架这个动作的钱，所以放支架的价格对我们的收入没有太大差别。这次医界那么
团结反对医材设立上限，不是为了自己收入，是真的怕影响台湾未来医疗水准。”
对于资深的嘉义基督教医院骨科主任赵麟宇而言，他更忧心的则是，健保给付失衡，近年主
要增加投资在高价癌症、洗肾项目，导致其他有些效果显著的产品，没办法纳入健保全额给
付，迫使医院和医师反而必须用自费医材。“以骨科来说，像是一些高价钢板、钢钉，明明
和健保全额给付的产品在功能、恢复上都有明显差距，但20年都没有纳入健保；另外原本的
骨髓内钉退出健保巿场，现在医院只剩下钛金属的，都变成要自费。”
“健保的任务应该是弭平贫富差距，使收入低的人也能够获得好医疗、早一点恢复工作能力
、恢复职场和生活品质。但是20年后证明，健保没有做到这一点。以骨科来说，受伤、关节
重建、组织重建的病人，并没有缩小贫富差距，”赵麟宇语重心长说。
也有专家认为，差额给付制度本身，其实是反映健保便宜行事。当年健保财源不足支应新医
材，才被迫开放差额给付，“这类制度当初确实解决了一些问题，可是现在造成问题可能比
解决的问题还要更大，”郭年真指出，“健保应花心思的是，如果有一些东西长期来看成本
效益真的比较好，要不要纳入健保全额给付？以涂药支架为例，如果已经有超过四分之三的
患者都选择做涂药支架，那以健保的任务来说，要确认的是否已有足够的文献和实证显示，
这真的比金属的传统支架好，如果效益更好，你为什么不把收入健保全额给付中。”
今年起新医材，价格上限和给付比例要和疗效连动
历经6月医材风暴，健保署长李伯璋坦承进一步沟通后才知道，关键在“采计价格”确实应
涵盖医院管理成本，新案会改为管理末端的售价。（摄影／余志伟）
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健保署和医界重新协商，8大类的3大科别眼科、骨科、心脏科，都成立了工作小组，再次讨
论分组定价问题。今年起新登录的医材，正是要依疗效的实证当基础。
李伯璋指出，已取得登记的旧医材，依照各科医学会讨论的结果，依售价的合理百分位定上
限，从70百分到85百分位，像是心脏内科技术比较困难，百分位就会放得比较宽。但是从今
年1月1日起进入巿场的新医材，就是一律要按“全民健康保险药物给付项目及支付标准”第
52-4条定上限，以疗效连动差额的比例。
其实，不只台湾，高价医材的问题是近年国际关注的问题。根据欧洲医疗科技产业报告（Th
e European Medical Technology Industry）），2016年就有超过12,000个医疗器材于欧洲
专利局（European patent office, EPO）提出申请，数量是药品专利申请的两倍，这些创
新医疗科技衍生出相当高或额外的花费，各国都开始以医疗科技评估方法（Health technol
ogy assessment, HTA）进行效益与成本评估。台湾2019年1月30日通过“全民健康保险药物
给付项目及支付标准”第52-4条并公告实施，所以新的差额给付医材，健保署原本就要依法
落实。
新医材怎么订价？
“全民健康保险药物给付项目及支付标准”第52-4条规定，保险对象自付差额特殊材料之给
付上限，依保险人核定之自付差额特殊材料费用，按临床实证等级订定给付比例，不得超过
核定费用之20％到40％，并参考下列资料予以核定：
①公立医院、医学中心（含准医学中心）或两者合并之采购决标价格之中位数，除以收载时
最近四季结算之医院总额部门浮动点值之平均值。如无中位数者，得采平均值。
②国内市场贩售价格或各层级医疗院所收取自费价格。
③国际价格。
过去健保差额给付，多项包裹在“诊断关联群”（DRGs）给付里，有些高价的医材即使疗效
不错，扣除其他费用，健保可以替民众付的医材费比率很低；新法依临床实验数据，效果好
的医材，健保付的钱最高可以拉高到40％。以新法通过后第一个经健保会审查通过、艺人刘
真病逝前原本要用的“经导管置换瓣膜套组（TAVI）”，按旧制的健保给付上限仅有4％，
但新法拉到3成，这项TAVI术式，全自费需要新台币100多万元，民众自付差额的负担可以少
20多万元。之后排队待审的，还有腰椎、脊椎支架和人工颈椎椎间盘。
对于新医材的核价，目前医界和业界都有共识，“其实，我们只希望不要阻扰新产品引进，
”许枢龙说。
尽管对健保价格管制不满意，但产品进入健保巿场，又是具有一定使用量和规模，业者对台
湾健保制度是“又恨又爱”。第一波实施上限价已5、6年的人工水晶体、涂药支架，究竟有
没有产品因价格太低退出台湾巿场？“是没有。”许枢龙坦承，并且受访时仍然不断感谢，
健保开放差额自费巿场的“美意”。
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6.备注: