※ 引述《XXXXSOW (嗜插猪猪☻魔法使╭☆)》之铭言：
: 之前看黄国昌质询
: 几个重点事项都没有说明啊
: 发车前已知该车故障仍然发车 谁放行的
: 定期保养根本没有买料 如何完成保养
: 也就是说在跑的普悠马通通都没换零件依然载爽爽
: 行政院又安然混过去囉
: 还是说买料的钱不能查下去会动摇国本
: 嘻嘻
刚刚先简略了看了一下事故调查报告
很明显是参考飞安会事故调查报告格式做撰写
关于本案列车1、8车主风泵异常为何能够发车
报告纸本第12页
3.2.3 事故列车树林调车场出库检查
本案司机员 14:02:06 插入钥匙后，开始进行出库检查作业，过程中 14:08:32 与台北机
务段运转室进行无线电及行调电话测试，14:09:24 向机务段号志楼调车员通报出库(前往
到开线)。
后续列车长A 于 14:42:19 通知“6432 树调请开车”，本案司机员 14:42:25 回复“6432
树调出发注意，开车收到，谢谢”，且道旁号志机显示出发号志，随即发车前往树林站。
按本案司机员口述，事故列车出发前第 1、8 车主风泵有抑制现象，复位时又好，之后就
出发运转。另按列车长 A 口述，发车前本案司机员未提到有任何问题。
(注：对前述主风泵强制停机之故障显示，依设计按下触控萤幕确认选项时，故障红灯恒亮
；排除故障后，故障红灯熄灭。TCMS 虽无记录故障红灯显示状态，然其纪录显示第 1、8
车主风泵未复原，详第3.4.3、3.7.1 节。)
3.4.3节中
三、事故列车编组主风泵异常情形
(一) 第 1、8 车主风泵强制停机
依据 TCMS 纪录显示，110B 次列车分别于 12:38:28、12:40:18 发生第8车、第1车主风泵
强制停机(故障代码147，故障名称Comp forcedstop)，直至事故列车出轨时，第 1、8 车
主风泵均无复原纪录(详图3.4.3-4、图 3.4.3-5)。另依车辆设计，驾驶台触控萤幕显示主
风泵强制停机之故障讯息时，故障红灯会闪烁；按下触控萤幕确认选项时，故障红灯恒亮；
排除故障后，故障红灯熄灭。惟 TCMS 并未记录故障红灯之显示状态。
(这边我只列第一段 其余请参阅报告)
另3.7.1节中
3.7.1 出库及入库检查
一、检查程序
(一) 查台铁局对列车出库及入库检查，并未制定完整标准作业程序及表单，仅于少数文件
中提及部分作业事项：
1. “机班上下班报到管理规定”提及司机员于报到完成后，办理动力车出库检查。
2. 台北机务段指导股“TEMU 2000 新型自强号起动准备及简易故障处理”文件中，概要列
出列车启动相关操作。
3. “行车事故紧急通报及救援标准作业程序”一、(三)“段内出库机车故障工作流程图”
中，列有出库机车故障时，通知检查员请求技术支援或要求换车，办理更换机车。
(二) 另台铁局于调查过程提供各车型之“出库标准作业程序”表单(无TEMU2000 型普悠玛
列车)，惟该表单系供司机员检定及内部竞赛检核使用，并非列车出库前检查使用之作业表
单。
二、事故当日检查情形
(一) 110B 次列车入库检查
110B 次列车回送进入树林调车场后，分别于 12:38:28、12:40:18 发生第 8 车、第 1 车
主风泵强制停机，惟 110B 司机员无相关通报纪录，亦未于动力车交接簿填写车辆情形。
(二) 事故列车出库检查
1. 按本案司机员口述，事故列车出发前第 1、8 车主风泵有抑制现象，复位时又好，之后
就出发运转。惟查事故列车 TCMS 无记录驾驶台故障红灯显示及 BOUN 开关操作纪录，
故无法得知事故列车出库前之故障红灯显示状况及本案司机员实际操作情形。
2. 另调阅事故列车之动力车交接簿，本案司机员于事故当日填写：“动力时有时
无(停留轫机行进中会作用)(1 车及 8 车空压机强制停止)”，惟无记录填写时
间。
这边简单来说就是我之前有提过的
台铁发车(也就是出库及入库检查)并没有一个SOP及相关表单可以做依循
根据报告中记录 虽出库检查时第 1、8 车主风泵有抑制现象但复位时又好，所以司机才
发车
另外主风泵异常强制停机时列车之TCMS会有故障红灯闪烁
但TCMS并未记录哪时候有跳出故障红灯显示即BOUN开关操作纪录
故无法得知事故列车出库前之故障红灯显示状况及本案司机员实际操作情形
也就是说 虽然黑盒子说主风泵未复原 但司机出库前复位主风泵 抑制现象又没了
且没有相关出库检查SOP及表单 结果就是司机自己出库了
拿航空业来比就是前一趟航班的主风泵坏了结果机师没说 机务也就不知道要检查
下一趟航班的机组来了 检查时发现主风泵有抑制现象
这时候机组会找机务来根据最低装备需求手册MEL来决定这个可不可以飞
(但是台铁没有这个东西)
如果手册说不能飞 那抱歉 要换飞机
至于定期保养部分请参照3.4.2....