6432次出轨意外最终报告已公告上网
行政院网站上公布的
https://www.ey.gov.tw/Page/9277F759E41CCD91/403c4c99-6884-4705-9887-c1972a4b83c5
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1021铁路事故行政调查小组公布“台铁6432次列车新马站内正线出轨事故调查事实、原因
及问题改善建议报告”
日期：107-12-21 资料来源：新闻传播处
行政院“1021铁路事故行政调查小组”今（21）日下午召开记者会，公布“台铁6432次列
车新马站内正线出轨事故调查事实、原因及问题改善建议报告”。 行政院表示，今（107
）年10月21日16时49分，台铁第6432次普悠玛列车于新马站月台前(里程K89+220)弯道出
轨倾覆，造成旅客18人死亡、267人受伤。为厘清事实，归纳分析事故原因，找出问题并
提出改善建议，行政院长赖清德指派政务委员吴泽成召集具公信力的专家学者12名、机关
代表1名及台铁工会推派代表2名成立“1021铁路事故行政调查小组”。
行政院指出，调查小组历经10次会议、52次工作会议，3梯次计30位台铁人员访谈、6次普
悠玛车辆相关厂商会议或访谈、2次实车模拟、2次设备测试、6次现场勘查；另委托台湾大
学轨道科技研究中心、成功大学土木系、台湾世曦工程顾问公司、财团法人中兴工程顾问
社协助进行相关专业模拟或分析，完成“台铁6432次列车新马站内正线出轨事故调查事实
、原因及问题改善报告”。
调查小组表示，根据分析归纳该事故并非单一肇因所导致，该事故重要事实发现及事故原
因，前已先于11月26日召开记者会公布，调查小组并续就发现的潜在问题提出立即性改善
建议及整体性改善建议。调查过程中发现应立即性改善的问题，均已要求台铁局立即改善
并落实执行，包括：
一、 检讨 ATP隔离操作、通报及隔离讯号监视与确认，要求落实执行。
二、 尽速完成普悠玛列车ATP隔离开关远端监视线路接线及测试。
三、 会同日本原厂尽速查明主风泵异常根本原因，彻底改善。
四、 执行普悠玛列车特检，并加强主风泵保养、清洁或更换必要组件。
五、 事故路段抢修后轨道平整改善、挡碴墙复原并确认护轨长度足够。
调查小组指出，有关整体性改善建议部分，分别以组织、设备、程序、人员及环境5个层面
提出18项建议，包括：
一、组织层面：
1、建立专责安全管理组织并导入安全管理系统(SMS)。
2、检讨行控中心调度指挥体系与功能，建立安全第一的运转文化。
3、改变“运工机电”各行其事的组织文化与模式，有效整合营运维修接口。
4、追踪管考安全关键或危害事项预防改善措施执行成效(PDCA)。
二、设备层面：
1、建置现代化维修管理资讯系统(MMIS)，有效管理设施设备维修工单及异常改善追踪。
2、全面检核普悠玛列车主风泵检修规定及故障排除作业程序。
3、改善设备采购履约管理、验收及保固作业，并妥善运用第三方独立验证与认证，协助确
认设备功能。
4、优化ATP隔离开关远端监视系统辨识与告警功能，建立ATP隔离时列车自动限速运转机制
。
三、程序层面：
1、全面推动规章程序ISO标准化。
2、检讨车辆异常或故障通报、应变处置及运转决策程序。
3、建立车辆故障排除手册，整理经常发生的异常态样及对应处置方式。
4、明定列车出库检查、异常处置及临时检修程序。
5、检讨无线电通联及车辆设备统一用语。
四、人员层面：
1、提升第一线人员正确认识ATP系统功能及稳定。
2、加强列车检查、异常通报、故障排除及临时检修教育训练，督促第一线人员据以落实。
3、加强司机员运转操作及执勤考核机制。
4、强化滥用药物检验，落实司机员技能体格及安全管理；并应由交通部及法务部建立确认
铁路安全关键人员与毒品人口间关联查核机制。
五、设备层面：
检视全线小半径及S型弯道，研拟线型改善方案。
调查小组表示，以上改善建议请交通部本于权责督促台铁局办理改善及列管追踪；另有关
整体性改善建议，由行政院“台铁总体检专案小组”纳入总体检研处，务期避免类似惨痛
事故再次发生。
调查小组召集人吴泽成并感谢委员提供专业指导以及幕僚同仁加紧赶办，让报告完成并公
布。
详细报告内容如附件

五楼请看完然后key懒人包给大家

过两天看黄国昌大干一场的影片就可以知道重点了

白话:好啦，我们会改进的，谢谢。

写了一整串等于一句话，持续改进，谢谢指教。

太长啦 有没有结论啦?

干 可以写个社会大众看得懂的吗

司机的错

看不懂 求懒人包

五楼, 等你看完写结论啊! 快去!

人员方面：第一线人员负责…

大家散会了

我需要更多的钱建构更安全的系统

安全下庄了

事故发生原因：？？？

SOP他妈的我看几10多年都没改过了吧

就一句话啊 我们会继续改进 会不会做就不知道了

有够废，这代表根本没有sop可遵循，才会有这些结论

结论，高层无疏失，谢谢指教

很官方的报告 也没写到司机的过失

老掉牙，了无新意。纯嘘合铁...

出轨6432次会不会太多了啊

又是文青文胆的巨作 挤霸昏

给退休的人记大过 大概是这样

死的真没价值!希望大家不是下一个火车出事的人

被黄国昌狗干了一顿 还是避重就轻 真的没救了

设备层面：给我钱才能去做好

船过水无痕

484讨皮打

妥善运用第三方独立验证与认证?? 这案子就是有用结果..

非单一过失 以下需要改进

口头要求检讨

没说要废掉维修员的刑事责任 没救

建立ATP关闭时的限速机制，如果那东西故障又再关一个？

不用查为啥没有保养吗？可以疏失带过？

懒人包 司机的错 要更多钱

下周持续被黄国昌骂到哭好了

这报告只是改善建议，事故原因它写11/26已经讲了

中间讲事故原因请看11月26日的公开报告，那分报告不就被战神打枪了吗？这篇就单纯建议改进？

民进党+台铁: 我们检讨了 保持理性 勿政治化 勿追杀

这又是拿哪一篇报告来改的??看起来很威 但拿到哪一事件都能适用的报告...

真相没人介意啦 赶快推个高层出来砍头好吗

没料件怎么保养更换…傻眼

增加人力/物料规范 车辆减班检修时间 完全没看到

昨天不是就减班了