6432次出轨意外最终报告已公告上网
行政院网站上公布的
https://www.ey.gov.tw/Page/9277F759E41CCD91/403c4c99-6884-4705-9887-c1972a4b83c5
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1021铁路事故行政调查小组公布“台铁6432次列车新马站内正线出轨事故调查事实、原因
及问题改善建议报告”
日期：107-12-21 资料来源：新闻传播处
行政院“1021铁路事故行政调查小组”今（21）日下午召开记者会，公布“台铁6432次列
车新马站内正线出轨事故调查事实、原因及问题改善建议报告”。 行政院表示，今（107
）年10月21日16时49分，台铁第6432次普悠玛列车于新马站月台前(里程K89+220)弯道出
轨倾覆，造成旅客18人死亡、267人受伤。为厘清事实，归纳分析事故原因，找出问题并
提出改善建议，行政院长赖清德指派政务委员吴泽成召集具公信力的专家学者12名、机关
代表1名及台铁工会推派代表2名成立“1021铁路事故行政调查小组”。
行政院指出，调查小组历经10次会议、52次工作会议，3梯次计30位台铁人员访谈、6次普
悠玛车辆相关厂商会议或访谈、2次实车模拟、2次设备测试、6次现场勘查；另委托台湾大
学轨道科技研究中心、成功大学土木系、台湾世曦工程顾问公司、财团法人中兴工程顾问
社协助进行相关专业模拟或分析，完成“台铁6432次列车新马站内正线出轨事故调查事实
、原因及问题改善报告”。
调查小组表示，根据分析归纳该事故并非单一肇因所导致，该事故重要事实发现及事故原
因，前已先于11月26日召开记者会公布，调查小组并续就发现的潜在问题提出立即性改善
建议及整体性改善建议。调查过程中发现应立即性改善的问题，均已要求台铁局立即改善
并落实执行，包括：
一、 检讨 ATP隔离操作、通报及隔离讯号监视与确认，要求落实执行。
二、 尽速完成普悠玛列车ATP隔离开关远端监视线路接线及测试。
三、 会同日本原厂尽速查明主风泵异常根本原因，彻底改善。
四、 执行普悠玛列车特检，并加强主风泵保养、清洁或更换必要组件。
五、 事故路段抢修后轨道平整改善、挡碴墙复原并确认护轨长度足够。
调查小组指出，有关整体性改善建议部分，分别以组织、设备、程序、人员及环境5个层面
提出18项建议，包括：
一、组织层面：
1、建立专责安全管理组织并导入安全管理系统(SMS)。
2、检讨行控中心调度指挥体系与功能，建立安全第一的运转文化。
3、改变“运工机电”各行其事的组织文化与模式，有效整合营运维修接口。
4、追踪管考安全关键或危害事项预防改善措施执行成效(PDCA)。
二、设备层面：
1、建置现代化维修管理资讯系统(MMIS)，有效管理设施设备维修工单及异常改善追踪。
2、全面检核普悠玛列车主风泵检修规定及故障排除作业程序。
3、改善设备采购履约管理、验收及保固作业，并妥善运用第三方独立验证与认证，协助确
认设备功能。
4、优化ATP隔离开关远端监视系统辨识与告警功能，建立ATP隔离时列车自动限速运转机制
。
三、程序层面：
1、全面推动规章程序ISO标准化。
2、检讨车辆异常或故障通报、应变处置及运转决策程序。
3、建立车辆故障排除手册，整理经常发生的异常态样及对应处置方式。
4、明定列车出库检查、异常处置及临时检修程序。
5、检讨无线电通联及车辆设备统一用语。
四、人员层面：
1、提升第一线人员正确认识ATP系统功能及稳定。
2、加强列车检查、异常通报、故障排除及临时检修教育训练，督促第一线人员据以落实。
3、加强司机员运转操作及执勤考核机制。
4、强化滥用药物检验，落实司机员技能体格及安全管理；并应由交通部及法务部建立确认
铁路安全关键人员与毒品人口间关联查核机制。
五、设备层面：
检视全线小半径及S型弯道，研拟线型改善方案。
调查小组表示，以上改善建议请交通部本于权责督促台铁局办理改善及列管追踪；另有关
整体性改善建议，由行政院“台铁总体检专案小组”纳入总体检研处，务期避免类似惨痛
事故再次发生。
调查小组召集人吴泽成并感谢委员提供专业指导以及幕僚同仁加紧赶办，让报告完成并公
布。
详细报告内容如附件