当初报告发布时的飞安会新闻稿
https://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=1015
2018
10/31
发布凌天航空公司B-31118飞航事故调查报告
飞航安全调查委员会（以下简称飞安会）发布：凌天航空公司B-31118 BELL-206B3直升机
于花莲县执行空拍作业时坠毁之飞航事故调查报告。
民国106年6月10日，凌天航空公司一架BELL-206B3型直升机，国籍标志及登记号码
B-31118，执行台湾阿布电影公司于南台湾及花东地区之空中拍摄作业。该机于台北时间
约1045时自台东县池上乡法林寺临时起降场起飞，机上载有正驾驶员1员及空中拍摄作业
员2员，共3人。约于1154时，该机坠落于花莲县丰滨乡协进农场内，飞机起火焚毁，机上
3名人员死亡。
依据中华民国飞航事故调查法并参考国际民航公约第13号附约相关内容，飞航安全调查委
员会为负责飞航事故调查之独立机关，于事故发生后依法展开调查工作。受邀参与本次调
查之机关（构）包括：Bell直升机公司、Rolls-Royce发动机公司、交通部民用航空局、
凌天航空公司、法务部法医研究所、刑事警察局及相关单位。
本事故“调查报告草案”依程序于民国107年8月31日经本会第70次委员会议初审后函送相
关机关（构）提供意见，并再经相关意见汇整后，于民国107年10月18日经本会第72次委
员会议审议并修正通过。
该事故机未安装飞航纪录器，缺乏事故期间的操作状况及发动机状态。大部分机体于撞击
地面时焚毁，部分残骸无法鉴定与分析。事故地点附近无气象测量数据，风场模拟只能作
为参考。因此，专案调查小组以人员访谈、维护纪录、现场勘验、残骸检视、药物检验、
测试模拟及机载影像分析，来研判本事故的可能肇因及风险因素。
本案调查结果显示，该机高度低于500呎以下，下滑角约25度、地速40浬/时、及异常下降
率1,600呎/分，终因高度过低，有可能改正不及而坠毁。本事故可能肇因属综合因素，包
括：正驾驶员甲血液存在抗组织胺（药物浓度24 ng/mL）、偏高的飞航时间、直升机长时
间震动、以及低空、山区飞行，及夏日高温环境等，该员可能处于疲劳或生理与心理表现
能力降低的状态。惟缺乏评估正驾驶员甲事故时操作表现或决策判断之直接证据。
本事故调查经综合事实资料及分析结果，获得之调查发现18项。本会分别针对凌天航空公
司及民用航空局提出18项改善建议，务求避免类似悲剧再次发生。改善建议的重点项目涵
盖：飞航组员药物使用指南、直升机飞航环境之风险评估、飞航组员的疲劳风险管理，及
应用简式飞航纪录器以提升飞安等。详细资讯请参阅凌天航空B-31118飞航事故调查摘要
报告。
本调查报告全文可自网站下载 www.asc.gov.tw。
联络人：工程师 刘震苑
Tel：89127388-330
Email：[email protected]
报告主文原始档
https://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/ASC-AOR-18-10-001-1.pdf
https://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/ASC-AOR-18-10-001-2.pdf
一、与可能肇因有关之调查发现
1. 相关证据显示正驾驶员甲存在 Chlorpheniramine 抗组织胺药物之可能影响、法规规定
之最低休息期间及偏高之飞航时间、长时间之直升机震动、以及低空、山区飞行与夏日高
温之操作环境等状况，可能使其于事故时处于疲劳或生理与心理表现能力降低的状态。
惟缺乏评估正驾驶员甲事故时操作表现或决策判断之直接证据，以致未能判定前述状况可
能对正驾驶员甲安全执行任务之影响。
2. 事故当时附近之天气资讯及模拟机分析结果皆低于该型机风向风速之限制，惟山区天气
瞬息万变，且风场数值模拟缺乏足够之观测资料提供验证，故无法断定事故机当时所遭遇
之实际天气状况。
3. 因该机未装置飞航纪录器，无相关飞航资料，且大部分机身遭火焚烧殆尽，无法进行残
骸勘验及发动机运转测试，以致未能判定事故发生时该机飞行操控系统及动力系统之状况
。
飞安会已经告诉大家说 发动机等等残骸因撞击起火焚烧殆尽都烧光了
当然没办法去检验残骸 只能靠机载影片进行分析
另关于疲劳驾驶的部分已经明确告诉大家说缺乏评估驾驶事故时操作表现或决策之
直接证据以致未能判定前素状况可能对于驾驶操作时之影响
还是老样子 有证据 麻烦赶快送去飞安会 官文霖执行长应该是很乐意接受的
老美NTSB也被翻盘过 联合航空811号航班 空中浩劫S01E02
人家可是有一狗票证据给NTSB翻盘
原新闻所说之影片 飞安会也分析过了
不要嘴砲上新闻
更别说之前壹周刊还跟复兴航空联手企图误导调查方向
飞安会震怒到直接罚复兴航空300万.....
所以这新闻我看到我也是笑笑啦呵呵呵呵呵