※ 引述《pitalvlu (pital)》之铭言：
: 1.媒体来源:
: 自由时报
: 2.完整新闻标题:
: 普悠玛初步调查报告 列车2组主风泵发车前即停机
: 调查小组指出，依据起司理论（Swiss Cheese Model）认定，本次事故涉及人员操作、
作
: 业程序、机械设备、组织管理等问题或异常，全部问题都凑巧同时穿过每一道防护措施
的
: 漏洞，如果异常问题当下能够有效处理，本次事故就不会发生。
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https://imgur.com/6q8YNL2.jpg
照行政院的报告
起司理论的最后一层是环境
他们说七堵过后弯道太多 所以导致失压
我个人建议以后遇到弯道就停车用推的
这样台铁就不用改善什么机械组织人员作业程序了
而且下来推车更容易肚子饿
便当会更好卖