1.媒体来源:
自由时报
2.完整新闻标题:
普悠玛初步调查报告 列车2组主风泵发车前即停机
3.完整新闻内文:
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行政院今天（26日）举行“1021铁路事故行政调查小组”记者会，交通部铁道局长胡湘麟
（右一）说明调查报告。（记者罗沛德摄）
https://youtu.be/zpBxD9_Nlds
〔记者陈钰馥／台北报导〕行政院今日召开记者会公布，台铁6432次普悠玛列车出轨事件
初步调查结果，发现该列车2组主风泵在发车前即强制停机，未正常运作，共发生10次压
力不足，列车超速更以时速141公里在新马站过弯，导致列车第1节车厢右侧车轮浮起后出
轨，并向左侧倾覆。
“1021铁路事故行政调查小组”表示，检核比对各重要事证，包括监视影像、列车控制监
视系统（TCMS）纪录、自动列车防护系统纪录单元、通联纪录、相关标准作业程序规章、
路线及车辆维修纪录等，发现5大重要事实。
一、事故列车2组主风泵于发车前即强制停机，未正常运作，使列车于15时39分12秒起，
共计发生10次总风缸压力不足状况，致动力时有时无、停留轫机间歇作动。
二、司机员于16时17分55秒隔离ATP系统；司机员于16时47分59秒通联提及：“现在变成
把ATP把它关起来”，机车调度员回复：“ATP关起来会好吗？”
三、事故列车ATP远端监视系统未连线，致未发出告警讯息。
四、事故列车16时44分51秒从罗东站出发，速度把手置于140km/h段位，16时46分58秒列
车速度达140km/h。
16时46分57秒起，司机员与机车调度员、台北机务段检查员进行2分09秒通联，尝试排除
列车异常状况，未操作煞车把手，列车未减速进入弯道。
据调查，在16时49分27秒，列车速度达141km/h，超过曲线倾覆临界速度，列车遂出轨；1
6时49分28秒最后纪录显示，速度把手置于OFF段位，车速135km/h。
五、人员证照与勤前检测、事故路段轨道状态、ATP软硬件、列车倾斜装置、速度把手、
数位速度表，及车轮、转向架等，无异常。
调查小组表示，普悠玛列车出轨事故原因为，“事故列车以超过速限75km时速，以时速14
1km进入半径306公尺的新马站弯道，以致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨，
并向左侧倾覆，随后第2至8节车厢也相继出轨。”
调查小组查出，事故列车行进中，因主风泵异常，发生列车动力时有时无、停留轫机间歇
作动的异常状况，而相关人员采取的运转决策及应变处置作为，并未排除异常状况。
调查小组表示，司机员在列车行进中，同时持续通联尝试排除列车异常状况，进入新马站
弯道前，未依规定减速。然而，ATP系统被隔离，且普悠玛列车ATP远端监视功能未连线，
导致相关防护措施均未被执行。
调查小组指出，依据起司理论（Swiss Cheese Model）认定，本次事故涉及人员操作、作
业程序、机械设备、组织管理等问题或异常，全部问题都凑巧同时穿过每一道防护措施的
漏洞，如果异常问题当下能够有效处理，本次事故就不会发生。
调查小组表示，截至目前为止，本事故调查所得各项事实发现，应可推断事故原因，然为
使调查报告更具科学专业分析基础及佐证，本小组将持续委托学术或专业机构办理“曲线
翻覆临界速度模拟”及“列车出轨后车厢碰撞行为分析”与“动画模拟”等工作。
4.完整新闻连结 (或短网址):
http://bit.ly/2PTCh7n
5.备注: