1.媒体来源:
自由时报
2.完整新闻标题:
普悠玛初步调查报告 列车2组主风泵发车前即停机
3.完整新闻内文:
https://i.imgur.com/rj0i4Zx.jpg
行政院今天（26日）举行“1021铁路事故行政调查小组”记者会，交通部铁道局长胡湘麟
（右一）说明调查报告。（记者罗沛德摄）
https://youtu.be/zpBxD9_Nlds
〔记者陈钰馥／台北报导〕行政院今日召开记者会公布，台铁6432次普悠玛列车出轨事件
初步调查结果，发现该列车2组主风泵在发车前即强制停机，未正常运作，共发生10次压
力不足，列车超速更以时速141公里在新马站过弯，导致列车第1节车厢右侧车轮浮起后出
轨，并向左侧倾覆。
“1021铁路事故行政调查小组”表示，检核比对各重要事证，包括监视影像、列车控制监
视系统（TCMS）纪录、自动列车防护系统纪录单元、通联纪录、相关标准作业程序规章、
路线及车辆维修纪录等，发现5大重要事实。
一、事故列车2组主风泵于发车前即强制停机，未正常运作，使列车于15时39分12秒起，
共计发生10次总风缸压力不足状况，致动力时有时无、停留轫机间歇作动。
二、司机员于16时17分55秒隔离ATP系统；司机员于16时47分59秒通联提及：“现在变成
把ATP把它关起来”，机车调度员回复：“ATP关起来会好吗？”
三、事故列车ATP远端监视系统未连线，致未发出告警讯息。
四、事故列车16时44分51秒从罗东站出发，速度把手置于140km/h段位，16时46分58秒列
车速度达140km/h。
16时46分57秒起，司机员与机车调度员、台北机务段检查员进行2分09秒通联，尝试排除
列车异常状况，未操作煞车把手，列车未减速进入弯道。
据调查，在16时49分27秒，列车速度达141km/h，超过曲线倾覆临界速度，列车遂出轨；1
6时49分28秒最后纪录显示，速度把手置于OFF段位，车速135km/h。
五、人员证照与勤前检测、事故路段轨道状态、ATP软硬件、列车倾斜装置、速度把手、
数位速度表，及车轮、转向架等，无异常。
调查小组表示，普悠玛列车出轨事故原因为，“事故列车以超过速限75km时速，以时速14
1km进入半径306公尺的新马站弯道，以致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨，
并向左侧倾覆，随后第2至8节车厢也相继出轨。”
调查小组查出，事故列车行进中，因主风泵异常，发生列车动力时有时无、停留轫机间歇
作动的异常状况，而相关人员采取的运转决策及应变处置作为，并未排除异常状况。
调查小组表示，司机员在列车行进中，同时持续通联尝试排除列车异常状况，进入新马站
弯道前，未依规定减速。然而，ATP系统被隔离，且普悠玛列车ATP远端监视功能未连线，
导致相关防护措施均未被执行。
调查小组指出，依据起司理论（Swiss Cheese Model）认定，本次事故涉及人员操作、作
业程序、机械设备、组织管理等问题或异常，全部问题都凑巧同时穿过每一道防护措施的
漏洞，如果异常问题当下能够有效处理，本次事故就不会发生。
调查小组表示，截至目前为止，本事故调查所得各项事实发现，应可推断事故原因，然为
使调查报告更具科学专业分析基础及佐证，本小组将持续委托学术或专业机构办理“曲线
翻覆临界速度模拟”及“列车出轨后车厢碰撞行为分析”与“动画模拟”等工作。
4.完整新闻连结 (或短网址):
http://bit.ly/2PTCh7n
5.备注:

没人关切了 ㄎㄎ

所以交通部长什么时候下台?

阿之前不是一堆人在洗速度没这么快???

过气普悠玛

选完了 谁在乎

就整组坏光光 人跟机器都有问题

从上到下一连串的崩坏.......

"速度把手置于140km/h段位"

都是一连串的错误导致

台湾人应该都忘有这件事了吧

发车就坏了，真的很敢开

早就坏了还硬要发车 应该是台铁高层长久以来的陋习

看来就是超速

白痴是谁决定让司机ㄤ一直开的？这个人问题最大

笑死 说明会讲司机的时候逻辑很清楚 提问避重就轻

凑巧穿过? 那表示洞很大阿

把错都怪在司机 原厂 基层上面 笑死人

还在那边凑巧同时

国师又要爆气了，追了一个月拿出一样的东西

哈哈就说是超速惹得，吸毒仔还想牵拖台铁下水

所以故障车辆硬要行驶的责任谁扛

还好是选后才公布

从头坏到尾

发车前就坏，假如是汽车都不敢开了，载几百人的火车敢开，神扯

台铁真猛

台铁无辜 司机技术太差不会开啦!!

1. 台铁班表有问题 应该减班 让司机调度 列车调度不紧绷2. 列车要正常维修保养 经费不足 班次太满都是问题3. 司机的操作问题 是一连串问题下造成的 不能归咎于司机4. 黄国昌根本乱电.....

发车前即停机 这要高调

跟之前大家猜的一样，故障硬开 导致司机操作错误