开刀没住院医疗险竟不赔　保险业者将被重罚
随医疗科技进步，已经有很多手术，不需住院，只需在门诊就可完成
，但多数医疗险的保单约定条款，却要求手术需要“住院”才理赔，
引发理赔争议。
日前有民众向卫福部投诉，表示自己去医院做手术，不需要住院，但
保单理赔条款却要求，想理赔、需要住院，因此他也办理了住院，但
认为此举是浪费医疗资源且相当不合理，因此写信给卫福部陈情。
卫福部转知金管会后，金管会表示，早在多年前，就已经向保险业者
发函，表达若保户罹患的疾病是在给付范围内（指有收取保费并承担
危险对价关系存在），且医疗行为具有高度替代性者，应视个案事实
与保户采协议或从宽认定方式处理。
保险局官员解释，例如保户罹患白内障或是有些癌症放射性治疗，随
医疗技术进步，现在都可以在门诊就完成了，也不需要住院，而这些
疾病本来就是在保费的“危险计价”范围内（指医疗险保单本来就包
括疾病和治疗），不管是在哪里做手术，都需要理赔。
其次，官员也说，目前手术保险金，何种手术赔付的比例，会有列表
，会把手术的名称写在上面。
但因为医疗技术进步，很多手术名称没有在列表上，因此保险局也曾
向业者发函表示，若手术名称没写在上面，保险公司和保户需要协议
找一个程度相当的手术项目，并比照这个标准去理赔。
金管会官员说，上述两项要求，其实早就向业者发函表达过，因为又
有民众陈情，因此保险局在日前，又透过产寿险公会“重申”，表示
若民众是在门诊手术，就算没有住院，仍属于医疗险内的手术理赔项
目内，保险业者仍需要理赔。
官员说，若有保险业者没有落实，可依“招揽及核保理赔办法”，最
重处罚锾1200万元。
据统计，今年前7月健康险初年度保费收入193亿元，去年同期为184
亿元，成长4.9%。（廖珮君／台北报导）
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