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【洗肾接错管】中国附医爆出2月就出错 台大医院非首例
3.完整新闻内文:
(更新:新增台湾肾脏科医学会说法)
台大医院发生洗肾机RO逆渗透水与自来水管线“接错管”疏失,中国医药大学附设医院脑
中风暨神经重症加护病房也被爆料 , 早在今年2月23日,曾发生移动式洗肾机误接自来水
事件,中国附医今天松口坦承此疏失,但有即时发现,经追踪当时住院洗肾的1名病人,
至今其健康都没因疏失出问题,该院也立即将自来水出水口接头由母头改成公头,加强辨
识,避免再发生错误。
中市卫生局认为虽然无病人健康出问题,仍要求院方应该针对行政管理过程提出报告,并
追究疏忽人员疏失 , 依照《医疗法》108条,如属医疗业务管理明显疏失,造成病患伤亡
者,最重可废止开业执照。
台中市卫生局医事管理科长黄敏慧根据中国附医提供的报告指出,该院在今年2月23日晚
上6点38分帮一名加护病人患者洗肾,晚上10点22分洗肾完毕,隔天2月24日凌晨 3点30分
大夜班护理师清点洗肾设备发现少了一台逆渗透机器,立即进病人安全通报系统通报医师
与护理师,确认已经洗肾完毕却未接逆渗透净水设备,院方立即追踪病人是否因该事件导
致感染等身体不适状况,并全面更换洗肾连接管线的水龙头,2月26日全院移动被式洗肾
仪器接头都更新完毕,并进行全院加护病房现场接管线洗肾教育训练。
中国附医发言人方信元今天坦言,经查当天该病房当天的确有接错管线,但是现场人员发
现后立即接回正确管线,经追踪使用该机器病人只有一个人,并未出现异况。方信元说
, 发生该事件后立即进行病人安全通报 , 并将可能出水口接头的母头改为公头 , 避免
错误再次发生。
台中市卫生局医事管理科长杨敏慧指出,虽院方强调没有因为该事件影响该病人的健康,
但卫生局仍将继续追踪、查核该病人健康状况,看医院报告是否属实,也要求院方必须对
疏失员工依照相关规范进行惩处,已经要求院方连系并追踪当天住院有使用到洗肾设备的
病人,追踪健康状况,并针对疏失的员工依照相关规范进行惩处。
黄敏慧说,根据《医疗法》108条,如属医疗业务管理明显疏失,造成病患伤亡者,可处5
万元以上、50万元以下罚锾,并得依情节,就违反规定的诊疗科别、服务项目或全部或一
部分门诊、住院业务,处一个月以上、一年以下停业处分,最众可废止开业执照。
台湾医疗改革基金会执行长朱显光认为,白色巨塔内离谱失误须靠立法规范,才能保障病
人安全,目前《医疗事故预防及争议处理法》相关条文已在立院一读,其中即有病安条款
,期望9月立院会期可因台大医院及中国附医两件离谱医疗事件,催生条款过关,否则恐
怕还会有第3家医院犯同样疏失。
台湾肾脏科医学会秘书长林元灏指出,一连两件医学中心重症加护病房洗肾接错管事件,
凸显医学中心执行医疗行为时因为管理缺失,才会出现“缺乏横向联系盲点”!目前该医
学会正研拟向卫生主管单位建议,未来医院执行医疗行为工作时,都必须知会相关专业医
疗人员,才能避免类似错误一再发生!
林元灏表示,两次重大疏失都是发生在医学中心加护病房,而非洗肾中心,主要是因为洗
肾中心的洗肾设备几乎已经是“统一规格化”;但加护病房因是多功能的病房,有呼吸器
的管线、有洗肾管线等不同重症患者需求管线,如果没有专业的医疗人员在场,疏失就可
能发生。
一名洗肾中心肾脏科医师说,万一不小心用到自来水一、两次还好,但长期使用就可能因
感染或透析效果不佳出现各种问题,希望透过这两次事件,提醒医学中心更审慎落实病人
安全照护。(曾雪蒨/台中报导)
4.完整新闻连结 (或短网址):
https://tw.appledaily.com/new/realtime/20180630/1382643/
5.备注:
之前有乡民说自己在中国医鼻腔里面有纱布
现在又爆出这个
发钱 每10推P币100p 1500p发完为止
如果有人回复文章有关中国附医相关医疗的挂
给该发文者500p