洗肾管误接自来水 台大致歉疏失否认酿死
民视新闻
台大医院传出国内罕见的洗肾管路接错事件，医护人员疑似将RO逆渗透水的接口，接到一
般的自来水，6名加护病房洗肾患者受影响，其中1人还在几天内死亡。台大医院发声明，
强调已检讨改善并向家属致歉，但说应该与患者死亡无关。
医生在仪器前比画操作，全台洗肾人口超过8万，很多人每周都得来一次，不过台大医院
竟然爆出洗肾管路接错水！疑似是机器标示不清，误接一般自来水，传出6名加护病房患
者受影响，部分病患出现发烧，1人还在几天后死亡。
肾脏科医生超惊讶，因为这连洗肾诊所都几乎不可能发生，何况是台大医院！怀疑加护病
房因为是移动式洗肾设备，管线更换疏忽。
一般洗肾分为血液、腹腔透析两种，血液透析得先引出患者血液，再用RO逆渗透水，与A
、B液混合成透析用水，进入人工肾脏，和患者血液进行交换作用，一次得用上120公升的
RO水，水质也格外重要，得先过滤，去除镁、钙，再通过活性炭、逆渗透、超过滤、紫外
线等多重关卡，才能用在病患身上。
肾脏科医师王峯铭说：“用到不干净的水的话，可能有一些发烧发冷畏寒的情况产生，毕
竟自来水里面的水质，跟一般洗肾用的RO水性质是截然不同的，严重的话可能有些不适反
应，甚至到休克情况产生。”
但有医生也说，台北翡翠水库的水质较干净，即使不慎误用，影响应该不大。
台大医院发声明坦承，强调立刻完成检讨、彻底改正流程，并主动和家属说明致歉，但强
调死亡患者原因“目前证据显示无相关”，只是，身为国内医界龙头洗肾出包，更让外界
譁然，也冲击信任度。
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台大出事 柯p 难道不用负责吗