: 推 swgun: 没错 问题明明出在健保核删 医师不愿意积极治疗 出事就喷法 06/07 14:45
: → swgun: 院法官法律 06/07 14:45
健保核删的问题,法官真的没责任吗?
来看看一则行政法院判决
台北高等行政法院判决 97年度诉字第1665号
【裁判字号】97,诉,1665【裁判日期】971127【裁判案由】全民健康保险
原 告 张焕祯即坜新医院
被 告 中央健康保险局北区分局
主 文
原告之诉驳回。
诉讼费用由原告负担。
电脑断层被核删,行政法院法官判决怎么说:
(二)邱詹味妹33072B CT scan,chest with ／without contrast
部分：原告据以请求之理由，如事实栏所载，惟被告业已陈
明其认定不支付理由乃(1)509A（施行该项检查／检验过于频
繁不合常理／无特殊理由，该项检查不应列为常规检查／无
例行性检查之必要）CXR 并无明显适应症。(2)胸部X 光并无
发现为何要做CT。且经原告提起争议审议，经认查所附病历
资料，无法显示需给付所请费用之正当理由，故原核定予以
维持。本院审酌被告以CXR （PA & Lat）并无明显作chestC
T 之适应症等语并无不合。原告认其执行胸部电脑断层摄影
（加／不加显影剂）有鉴别诊断或安排TBLB等检查之必要等
语，虽与健保局医师见解不同，但仅属见人见智之看法，原
告并未证明健保局专业医师之见解于目前医学科学上系属错
误，尚难认审核错误及违反健保医疗服务审查办法之规定，
不足为其有利之认定。
核磁共振被核删,行政法院法官判决怎么说:
(六)古大修33085BBrain MRI（with contrast）部分：
原告据以请求之理由，如事实栏所载，惟被告业已陈明其认
定不支付理由乃(1)202A（依据病历记载及病况，不足以支持
实施本项( 门、急、住诊疗／手术／麻醉／处置／治疗／检
验／检查／药品／特材）。(2)病人有高血压、高血脂、CHF
，脑部MRI 为非必要检查，病人非年轻型中风。且经原告提
起争议审议，经认依原告所附病历资料，无法显示需给付所
请费用之正当理由，原核定予以维持。本院审酌被告以病人
Brain CT已出现maltiple infarction ，已有足够证据来诊
断，MRI 为非必要之检查等语，并无不合。原告固主张该病
患为年轻型中风及病人年轻型脑梗塞之脑动脉阻塞之中风，
头部电脑断层检查显示梗塞，故以脑部磁振造影检查，方能
排除血管炎（vasculitis）．．．等病因，应属合理云云。
惟原告就是否该对病患施行脑部磁振造影检查，虽与健保局
医师见解不同，但仅该医疗处置主观上不同之见解，原告并
未证明健保局专业医师之见解于目前医学科学上系属错误，
尚难认审核错误及违反健保医疗服务审查办法之规定，不足
为其有利之认定。
冠状动脉扩张术被核删,行政法院法官判决怎么说:
(十三)许林奎住院施行经皮冠状动脉扩张术（两条血管，未装血管
支架，未做新导管）全案部分：
原告据以请求之理由，如事实栏所载，惟被告业已陈明其认
定不支付理由乃：(1)102A（无充分病历资料（如主诉、病史
、检查检验结果、治疗经过等）／或仅附电脑处方笺，无法
支持其诊断与治疗内容），未附“非侵袭性心肌缺氧证据”
整件核删。(2)病人有chest tightness 的主诉，若为不稳定
性心绞痛而无法作noninvasive 之检查，是可以直接作冠状
动脉检查，但若不急则应先作noninvasive 之检查，例如铊
-201 perfusion scan ，且病人高龄94岁需要急著作PCI 而
不先给予药物试试吗？且经原告提起争议审议，经认依原告
所附病历资料，无法显示需给付所请费用之正当理由。本院
审酌被告以94岁病人，因chest tightness1周而住院，且病
人本身有气喘病史, 应先给予非侵袭性检查或药物治疗，而
非直接作侵袭性检查等语，并无不合。原告主张该病患经心
脏内科专科医师会诊后认该病患为90岁女性，平日轻微活动
即有胸闷不适，住院之后胸闷痛加剧，休息状态亦有胸闷，
给予舌下硝化甘油会缓解症状，诊断不稳定心绞痛，且属于
高危险性，所以安排冠状动脉摄影，右冠状动脉近端及左前
降支近端皆有90 %，属于严重狭窄，因此施行气球扩张术及
支架置放等语。惟原告就上揭病患是否应进行施行气球扩张
术及支架置放之见解，虽与健保局医师见解不同，但仅该医
疗处置主观上见解不同，原告并未证明健保局专业医师之见
解于目前医学科学上系属错误，尚难认审核错误及违反健保
医疗服务审查办法之规定，不足为其有利之认定。
最后这则都已经确定客观上看到90%严重狭窄,然后健保还是核删,
送到行政法院,法官不但没站在"医疗水准"这边支持医院,
还是站在健保核删那一边...
如果医院没做冠状动脉摄影,病人发生死亡,
到了普通法院会不会又要医院举证不做冠状动脉摄影与病人死亡无相当因果关系?
看病时普通法院的部分法官要医师尽其所能提供救命的医疗服务,
到了付钱的时候行政法院的法官却是要医院来证明健保局专业医师之
见解于目前医学科学上系属错误,问题是很多医疗行为并非非黑即白,
既无强烈证据证明绝对必要,亦无证据证明完全没必要,
不做的话到了普通法院会败诉,做了到行政法院会败诉