Re: [新闻] 复兴航空空难最终报告:机组员未遵守SOP

楼主: ttnakafzcm (燦's)   2016-06-30 12:51:26
推 xxxcat: 自动顺桨是什么意思? 06/30 10:30
当螺旋桨飞机的发动机失效时 螺旋桨奖叶会变成阻力
所以ATR在设计时 设计说动力输出低于XX%时会认为这个发动机失效
就会启动自动顺奖单元AutoFeatherUnit AFU 将螺旋桨桨叶调成与空气流动方向平行的位
置以减少阻力
在GE235上面 是两颗正常发动机 一条接触不良的讯号线
因为接触不良导致讯号断断续续 所以系统认为No.2失效
因此启动自动起飞动力控制系统的功能将No.2自动顺奖并将另一具发动机的动力输出增加
飞安会报告里面的大致结论如下
与可能肇因有关之调查发现
(一) 发动机
1. 二号发动机自动顺桨单元(AFU)与扭力传感器之间歇性讯号连续不良可能造成自动起
飞动力控制系统(ATPCS):
1.在起飞滚行过程无法稳定保持在备动状态;
2.在初始爬升阶段被启动,以致于该系统依序完成ATPCS之自动功能,包含使二号发动机
自动顺桨。
2. 既有的证据显示,二号发动机自动顺桨单元(AFU)与扭力传感器之间歇性讯号不连续
,可能系因二号 AFU 内部焊接点瑕疵所造成。
(二) 飞航操作
3. 在起飞滚行初期,飞航组员发现自动起飞动力控制系统(ATPCS)
之备动灯号未亮起时,未放弃起飞。
4. 复兴未将 ATR72-600 型机于起飞时遭遇自动起飞动力控制系统
(ATPCS)未备动情况,飞航组员须放弃起飞之要求,明确规范
于相关指令、程序及组员通告等公司政策文件中。
5. 在二号发动机发生非指令性自动顺桨后,飞航组员于采取动作前
未执行手册内规范之故障识别程序,造成操控驾驶员对推力系统
故障特征与辨识的混淆,并将正常运作中的一号发动机推力降低。
6. 飞航组员未遵守复兴ATR72-600型机不正常与紧急状况之标准作
业程序,执行起飞时单发动机熄火之程序,结果造成操控驾驶员
收回正常运作之发动机油门,并误关该发动机。
7. 事故航机因于初始爬升阶段丧失发动机推力及操控驾驶员操作不
当,以致产生一连串包括控制杆推杆之失速警告。飞航组员对于
失速警告未采取及时有效之反应。
8. 飞航组员未及时发现两具发动机皆丧失推力,并重新启动发动机
予以改正。于飞航组员重新启动发动机时,该机失速且高度过低,
已无法挽回航机失控状态。
9. 飞航组员未能有效沟通、协调,以及运用威胁与疏失管理(TEM)
策略,危及该航班之安全。于事故发生各阶段中,操控与监控驾
驶员未能借由有效沟通获得彼此所知有关发动机状态之资讯,且
操控驾驶员未能适当地回应或整合监控驾驶员所提供之资讯。
与风险有关之调查发现
(一) 发动机
1. 发动机制造厂为控制自动顺桨单元(AFU)电路间歇性讯号不连
续之问题,曾发出技术通报(SB)建议间隔 12,000 飞时执行 AFU
之检查以解决老化所造成之电路问题。本调查案中之两具 AFU 分
别在 1,624 飞时及 1,206 飞时失效,显示造成电路间歇性讯号不连
续,除了与老化有关,可能还有其他之前未被发现的问题。本事
故前,发动机制造厂针对解决此问题所发出之检查技术通报其成
效仍有不足。发动机制造厂已发布改良的产品,所有新生产之发
动机已改采此一新型改良产品。制造厂亦发布另一项换装新品的
技术通报。
(二) 飞航操作
2. 操控驾驶员于发生主警告声响后即解除自动驾驶,不但增加操控
驾驶员后续之工作负荷,且降低其评估与处置紧急状况之能力。
3. 飞航组员忽略起飞前必要之单发动机失效处置提示,致丧失起飞
后遭遇推力系统失效状况时应有之心理准备。
(三) 航空公司安全管理
4. 复兴未遵守该公司本身之程序,以执行事故操控驾驶员升任正驾
驶员之选拔与训练作业,复兴所执行之品保作业亦未发现升训过
程不符公司规范。
5. 复兴未运用目前普遍参采之相关组员资源管理(CRM)指导方针,
以发展、施行与强化其飞航组员之 CRM 训练计画,同时评估其
有效性。
6. 复兴采用之 ATR72-600 型机之差异训练课程,虽符合欧洲航空安
全署 ATR72 作业评估委员会之报告,且由民航局监理之角度观之
亦无不符,惟仍可能不足以确保复兴飞航组员在所有正常程序及
一系列异常状况下,皆能胜任 ATR72-600 型机之操作。
7. 根据GE235飞航组员接受ATR72-600型机差异训练之纪录显示,
正驾驶员 A 君对于起飞阶段单发动机失效之处置,可能需要多一
点的训练。若复兴有适当之航务作业及/或品保人员妥适保存及评
估渠等人员之差异训练纪录,复兴或许还可有机会检视正驾驶员
A 君对于单发动机失效之紧急处置能力。
8. 正驾驶员 A 君于本事故之表现与其训练纪录所记载之弱项相符:
亦即在处置不正常及/或紧急状况时一直有困难,包括起飞阶段单
发动机失效及单发动机操作。但是复兴未有效地处理正驾驶员 A
君此一明显又迫切的飞安风险。
(四) 民航局监理作业
9. 民航局需改善包括组员资源管理(CRM)在内之飞航组员训练监
理作业。
10. 先前针对复兴发生之飞航事故(包括 GE222 在内)所进行之调查
指出,复兴飞航组员普遍存在不遵守标准作业程序之状况,而此
一状况于本次 GE235 事故发生时仍未改善。民航局虽于 GE222
飞航事故发生后对复兴执行深度查核,并提出遵守标准作业程序
之议题,惟民航局未能确保复兴及时改善先前所指出之系统性安
全问题,以降低潜在风险。
其他调查发现
1. 飞航组员飞航证照与资格,符合民航局相关规定及公司之要求。
无证据显示飞航组员在本次飞航中的表现可能受业已存在之病况、
疲劳、服药、毒品或酒精之负面影响。
2. 事故航机起飞时为目视天气情况,事故飞行过程无不良天气。
3. 事故航机之适航证书与登记符合现行民航法规。该机于松山机场
适航放飞时并无已知故障,其适航指令及技术通报执行状况亦符
合相关规定。审视该机发生事故前之维修纪录,并无有关二号发
动机自动顺桨系统故障之报告。
4. 飞航组员由使用传统飞航仪表转换至具有主要飞航显示器(PFD)
之先进整合式航空电子仪表飞行,于遭遇紧急状况时,可能无法
在相同的位置上取得相同的视觉图像及有关讯息。
5. 虽然飞航导引(FD)之指示对本件事故之发生并无影响,且ATR
飞航导引之逻辑和航空业界其他某些型机亦无不同,但模拟机飞
航测试显示,在失速警告过程中,飞航导引之俯仰显示与自动防
止失速之动作相反,可能造成飞航组员操作时之困扰。
6. ATR72之正式文件欠缺有关放弃起飞政策之一般性说明,亦无在
双发动机均正常状况下放弃起飞之程序。
作者: mingrset (此地无银塞拎娘)   2016-06-30 12:53:00
看不懂只好推
作者: DataMaster (0.0)   2016-06-30 12:53:00
鬼岛就是烂 一而再再而三的人为疏失
作者: s0930194 (航海之家)   2016-06-30 12:53:00
所以结论是:复兴航空训练不足要负责任 (索赔方案)
作者: hazel0093 (heart-work.info)   2016-06-30 12:54:00
反正就是发动机会失效是因为维修有问题但是把失效搞成关错两颗引擎是训练问题另外不只维修,设计应该也是问题,但最大的死因就是关错引擎 end
作者: Jmoe (Rin0moe)   2016-06-30 12:56:00
结论:人为因素
作者: jennykam (三月是战斗月)   2016-06-30 12:56:00
好,我等等就过去吃饭
作者: jasonkey123 (jasonkey123)   2016-06-30 12:57:00
人为因素是事实阿,还是又要发动觉醒青年帮机师平反?
作者: fly0204 (For the Empire)   2016-06-30 12:59:00
觉青只跟政府对干,不和民间冲突

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