媒体来源：苹果日报
完整新闻标题：复兴驾驶起飞前 竟凭“记忆”检查
完整新闻内文：
飞安会跟飞调查 惊见15大缺失“很不安全”
2016年01月30日
http://twimg.edgesuite.net//images/twapple/640pix/20160130/_Other/LN02_005.jpg
复兴GE222事故肇因示意图
澎湖空难 最终报告
【陈如娇、李姿慧╱台北报导】复兴航空前年7月发生澎湖空难后，飞安会在同年8月、用
1个月时间派人进驾驶舱跟飞出事的ATR机队国内线，赫然发现飞机组员未遵守标准作业程
序（SOP）情形一再发生，跟飞24次就发现15项大缺失，包括以“记忆”方式执行各项检
查程序而未使用检查卡、未依规定的速度爬升等。飞安会执行长王兴中昨批，这么危险和
高风险不符SOP情况，“不容易看到”。
飞安会昨公布澎湖空难调查报告，除发生事故的GE222正副机师遭发现有多项程序未遵守
SOP（标准作业程序，Standard Operation Procedure），调查团队从前年8月4日到9月5
日派员直接跟飞复兴航空ATR机队其他航班，进驾驶舱中实际观察，跟飞24次后，竟发现
有15项不遵守SOP的情况。
据调查报告，在有调查团队跟飞情况下，仍有部分飞行员未依照SOP规定的爬升速度爬升
、飞航组员于遭遇异常状况时，如启动器、供气系统或结冰探测系统异常等，未依相应异
常程序处理，甚至为取得进场许可，竟提早向航管声称已看到跑道，显示复兴ATR机队常
容忍飞航组员不遵守SOP。
觉得不遵守也没事
另调查团队观察模拟机训练情况，也发现31项未遵守SOP情形，但教师驾驶员未指正。飞
安会表示，复兴对飞航组员不遵守SOP的行为，均容忍和习以为常，航务管理部门也未有
效监督。
王兴中说，有些动作在机师眼中可能觉得不重要，但只要是SOP就应遵守，当大家都不遵
守，也没被质疑，代表机师觉得没遵守“没什么事”，是内部文化允许，“这是很不安全
的不良文化”。至于复兴其他机队是否有类似状况，飞安会指此次仅调查ATR机队机师，
不宜评论其他机队情况。
坠河疑也未照SOP
而在飞安会过去调查中，也有多次发现复兴ATR机师类似未遵守SOP现象，如2012年5月2日
一架复兴ATR因为单引擎失效飞到大屯山再折返，调查报告就指复兴ATR机队飞航机组员不
遵守SOP。
此外，去年2月复兴GE235航班从松山机场起飞，驾驶关错发动机，3分钟后坠河、造成43
死，还有去年9月4日复兴ATR72-500型客机在金门尚义机场准备起飞时，未向航管人员确
认就进入跑道，只差2分半钟就可能撞上准备降落的立荣航空客机，不具名专家分析，这
些案例也应是机师未遵照SOP操作所致。
换成他国早就停飞
不具名飞安专家说，若其他国家的航空公司碰到类似状况恐会被要求停飞，但此并非解决
方法，民航局应加强督导力度，彻底找出复兴航空问题协助改善。
民航局表示，尊重飞安会调查，将就其提出的具体建言改善方案，持续提升并保飞航安全
。复兴航空回应，会改革奖惩制度，惩处未遵守SOP的机师，最重会予以淘汰。
飞安会跟飞复兴ATR机队 发现15项重大缺失
1.飞航组员以记忆方式执行各阶段飞航检查程序，未使用专用检查卡
2.飞航组员遭遇启动器、供气系统、结冰探测系统等异常等，未依程序处理
3.飞航组员于执行驾驶舱准备程序时，未正确执行时钟设定
4.执行发动机开车程序时，部分飞航组员未以口头回应
5.起飞前检查阶段，未实际检查扰流板位置
6.某些飞航未计算起飞的发动机扭力值
7.爬升过程中，部分航班飞航组员未依规定呼叫或回应
8.部分飞航组员未依照SOP规定的速度爬升
9.执行模式变换或调整时，飞航组员未呼叫
10.进场前提示时，部分飞航组员未交互检查飞航管理电脑资料
11.部分飞航组员为取得进场许可，远在30浬（约56公里）外即向航管宣告“目视跑道”
，不符SOP
12.飞航组员于落地后以记忆方式执行落地后检查
13.在落地阶段、航机触地后，飞航组员未呼叫
14.飞航组员进场前未确认助导航设施设定，亦未确认进场航图的编号与版期
15.部分航班进场不稳定，速度高于参考速度时，副驾驶并未提醒或质疑正驾驶
资料来源：飞安会
复兴航空近年重大飞安事件
2015/09/04
．GE2322航班在金门尚义机场准备起飞时，未向航管人员确认即迳自进入跑道，差2分半
钟险撞上正进场准备降落的立荣航空客机
2015/02/04
．GE235航班于台北巿南港区基隆河坠毁，造成机上43人死亡、17人受伤
2014/07/23
．GE222客机于澎湖湖西乡西溪村坠毁，造成机上49人死亡、9人受伤
2013/07/01
．GE5111航班从松山飞往马公时，驾驶舱内温度升高，水蒸气影响机师视线和脸、身体不
适，紧急折返松机
2012/05/02
．GE515航班从松山飞往马公时，发动机失效并发生火警，却未通报塔台，导致偏离航道
险撞上大屯山
资料来源：飞安会、《苹果》整理
完整新闻连结 (或短网址)：
http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20160130/37040484/
备注：