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保险理赔 “非必要性医疗不赔”争议最大！
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记者许雅绵／台北报导
据金融消费评议中心统计，住院、门诊等医疗行为所造成的理赔纠纷越来越多，其中保险
理赔争议“非必要性医疗不赔”的争议最大；而争议点在于认定“什么是必要性医疗”。
许多保户认为，买了医疗险，住院保险公司就一定要理赔，其实理赔的关键在于当初保单
条款里对于住院的定义“被保险人因疾病经医院（医师）诊断确定，必须住院治疗且经住
院治疗时，保险公司应依约给付保险金。”若医院通知保险对象可出院，而其拒不出院，
延长住院的相关医疗费用，则须由保险人自行给付。
业者指出，住院必要性医疗理赔的三大要件，分别为健保身分就医、经医师诊断其疾病或
伤害必须住院，以及办理正式手续并确实在医院接受治疗。
此外，常见的非必要性医疗纠纷，包括急诊留院观察超过6小时，才符合申请急诊津贴条
件；保险业者指出，一般保险公司对于“急诊”的定义是指在急诊室待超过6小时以上，
才算符合申请急诊津贴的条件；或是待超过12个小时以上，就算等同住院，可以请领住院
日额津贴；若是急性肠胃炎挂急诊，待在急诊室3、4个小时，因不符合超过6小时理赔条
件，保险是不理赔的。
另外，还有中医要求病患自费购买昂贵药材，这些药材却不是意外伤害必要服用的药品等
，这些可以理赔吗？业者指出，要看被保险人是否符合保单条款所定义的“必要性医疗行
为”而定。
业者建议，保户要先厘清必要性医疗的定义，并清楚自己投保的承保范围，申请理赔时文
件要齐全；若保险公司有疑虑需检视病例时，保户应予以配合才能让理赔过程更顺利，保
户也能及早领到理赔金。
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5.备注:
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