保户业者斗法 保险争议何时了
http://www.cna.com.tw/news/afe/201511080120-1.aspx
一桩三商美邦人寿拒赔意外险的争议意外引爆民意激愤，事实上虽然9成9的理赔案件都
顺利获赔，但那万分之1的机率碰到了，就是一个家庭的失落。
根据统计，每1个台湾人平均有2.3张保单，显示出台湾人爱买保险的特性，但是，对于
自己手上握有保单的了解程度，却是因人而异，这也造成往往在申请理赔时，对保险内
容到底有哪些？业者、保户往往认知有落差。
中国人寿副总经理康益瑞表示，寿险业对于理赔案件的审核有一定的SOP，一般而言，只
要确定是自家保单、事故发生在保单有效期限内、符合保障范围下，业者多半在1至2天就
可以审核完成，1周内赔付保险金。
只不过，根据金融消费评议中心统计，去年全年寿险业理赔申诉类型统计，最容易发生争
议的依序是住院必要性医疗、事故发生原因认定、残障等级认定、违反告知义务、除外责
任认定等；险种则以医疗险及意外险为大宗，除了因为销售比重大，申诉自然相对多之外
，主要原因就在于保户、业者双方立场不同，自然认定也就不同。
康益瑞举例，单单“割痔疮”这种简单小事，一般病患大多住院3至5天就会出院，甚至有
的手术当天就回家疗养，但是也有病人宁愿自费也要多住几天，就是意图申请多一点的保
险理赔。
像三商美邦人寿这次事件一样，对于保户出险是“意外”还是“疾病”的认定，也常常成
为争议所在，例如保户若带有潜在的心血管疾病投保，一旦发生意外事件，是“疾病造成
意外”或是“单纯意外”，对于保险公司审核上可就“差很大”。
另一种常见的争议就是残障等级的认定，保户身体上的不便是“暂时”或是“永久”，也
常常让保险公司及保户之间演出谍对谍的戏码。
国泰金控旗下国泰人寿副总经理王志峰就认为，虽然对保险公司而言，站在保户立场尽量
采对保户有利的保险条款解释是业者职责所在，但不能排除有些保户确实为了诈领保险金
“用尽心机”。
例如对医疗必要性的争议，一旦保户“经常性”地申请理赔，就会引起保险公司的注意，
甚至王志峰也不讳言，内部有“医院”及“医生”的黑名单，容易出现配合病患开立“容
易申请比较多理赔”的诊断证明，一样也会让保险公司的内控机制警铃大作。
王志峰指出，如果保户申请理赔后，对内容有疑义，保险公司内部通常都有申诉管道，走
不通还有金融消费评议中心、消保官、消基会等单位可以申诉，不要忽略了自己的权益。
不过，他也建议，签下保险契约之前还是最好多了解买了些什么商品，不是“保费愈多、
保得愈广”，尤其是例如实支实付型的险种，容易出现重复投保的情形，保得再多也只是
浪费金钱。
康益瑞也提出警告，如果对于单一险种的损率太高，代表核保太松，保险公司未来势必会
调高保费，为了小小保险金却害得整个保险产业收支失衡，未来苦的还是缴保费的消费者
。