不好意思原文吃光光。
首先我想讲的是，复兴在这一年来发生的两件飞安事故，
目前都还在调查中，纵使是调查结束了，调查结果也不是要定罪，
是要避免下一次错误的发生。
飞行是一个非常专业的工作，所以飞行员会经过非常长时间的训练，
新一代的飞机，虽然有电脑协助和辅助，但是飞行员要看的资料其实更多，
因为你要知道“飞机怎么想”，以及“飞机在做什么”。
所以，他们要看很多书，要考很多考试，要背很多程序，
不只是应用于正常的状态，当飞机出状况闹脾气的时候，
也要懂得适时应用训练的守则，然后排解错误。
所以，不是一句“飞行员关错”，就可以指责飞行员，因为通常原因没这么简单。
（再说明一次，飞行员纵使做错了，也要弄清楚他为什么做错，这是飞安调查的本意）




这两张是这次发生事故同型客机：ATR72-600型客机的驾驶舱，
左边与右边都可以驾驶飞机（与谁是正副驾驶无关），能合法坐在前面的就能驾驶，
第一张照片中，有标示“1”“2”而且大小不同的，就是油门阀（Power Lever），
另外右手边有标示 1、2 但是大小一致的，是燃油手柄（Condition Lever）。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight%20Recorders.pdf
这是今天公布的资料中、大家最“喜欢”看的项目，
但是这个文件，却是最难以断章取义的项目....
今天所有人的重点都是“关错了”这个讲法，但是我们看看，
飞机的黑盒子告诉了调查员什么资讯？
CVR关键语句：CAM-1“我把一号发动机收回来”（10:52'43"）
CAM-2“好，现在确定二号engine flameout（熄火）”（10:53'07.7"）
CAM-1“哇　油门收错了”（10:54'27.1"）
中间只有多少时间？大约104秒吧....
但是调查员不只听声音，还要看DFDR（数位飞航资料记录器）的数字对照...
所以从上一次记者会，飞安会执行长就非常care这一块，只是记者听不懂。
对照出来会比较像是这样：
CVR关键语句：CAM-1“我把一号发动机收回来”（10:52'43"）
DFDR ENG1 油门阀 小幅度降低（10:52'43"~52'59"）
DFDR ENG1 油门阀 大幅度降低至完全收断（52'59"~53'15"）
CAM-2“好，现在确定二号engine flameout（熄火）”（10:53'07.7"）
DFDR ENG1 燃油手柄 断油（大约10:53'25"~28"）
DFDR ENG1 燃油手柄 供油（10:54'19"）
CAM-1“哇　油门收错了”（10:54'27.1"）
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所以问题是，中间CAM-2在讲著“二号发动机熄火”后，到底是谁去把一号断油？
（这时大家会问，装个行车记录器就搞定啦！问题是行车记录器不耐撞不耐摔....）
乡民一定还会讲，做错就做错了，解释这么多干麻？
这就是飞安报告每次都要拖很久的原因，因为要去找“为什么飞行员会做错？”
油门阀明明就已经两只大小不一样了，怎可能会弄错？
CAM-2在叫 Cross Check 之后，到底两个人讲了什么？
这些都是飞安失事调查报告之中要被去厘清的......
那么，有没有可能有“飞行员以外的因素”？
我告诉各位，有，而且，还很容易发生。
同样的问题，为什么飞行员会关错东西？
就飞航资料记录器的资料，已经显示线路接错或者是显示错误的可能性非常低，
（那天飞机还飞了一趟金门来回咧，怎么可能接错还可以飞），
那么，比较高的可能性是飞行员弄错了，但是设计上已经做了很多防呆，
为什么前面三个人都没有发现“关错东西”？
举例，什么时候你们会把冷气机和电视机的遥控器搞混，拿着电视机遥控器去开冷气？
通常答案就是，很累（疲劳）、心不在焉（电视播到重要剧情）、
认知错误（遥控器长得很像）、脑袋打铁（一心想要开冷气而已）。
飞行也一样，这也是为什么要设计这么多防呆的设计与程序。
所以，重点并不只是讲说“错了”，而是要去发掘为什么是错了！
就像是有些空难调查报告，最后会指出是某些原因导致飞行员出错，
所以飞行员犯错是“可能会发生”的事情，如果不从制度面改善，
飞行员就是“一定会犯错（莫非定律），只是....运气好坏的问题而已....
蛤？你问我单发动机飞不飞得回来？来！来看另外一个完成调查的案子。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/93950e1a-2c61-40e6-8b9b-99a9181bf6b3.pdf
一样是ATR72（前一代的500型），同一家航空公司，
飞机还在跑道上加速就单一发动机出状况，但是合作无间的两个人，
还是可以把飞机安全地飞回起飞机场.....

看了眼睛都花了

廉价航空:为节省成本+省人事费=不断压缩不该省的事情

都看得懂 我推....我没办法讲的那么好...

血汗机师

国民党不倒 飞安不会好~

所以是线路装错了?

2F对廉价航空的概念是错的...

讲那么多还是关错拉

2001年大园起飞失败摔机后台湾还想把生还的机组员审判关起

线路装错了飞安会就会报告了 替复兴档有什么好处

上面那你开篇廉航的定义吧

来哩 也引起国际譁然还被呛说要罢飞台湾航线

机率非常低也不代表没可能阿 空难的机率也是非常低

2001是SQ006 不是CI676

另外在坠毁的情况下 线路万一接错也很难保持证据完整吧

机率低..而且几乎无法验证~因为飞机已经坠毁

其实2楼说的也不算全错 是欧美的廉价航空有被严格把关

gmooshan:可以不要来乱专业文吗?政治脑X

接错在地上时就会发现了，这不太可能

好清楚的解释

而且235已经飞一趟金门来回了...

廉航最基本的本来就是飞安...但在台湾....飞安是能省的

若是东南亚或是非洲的廉价航空会怎么玩就不知道了~

要是所有错误都可以马上被发现 那就不会有意外啦

ATR72在开车时会先开ENG2做APU再开ENG1

已经安全的飞过一趟了 线路接错的话早就发现了

你不曾怀疑收错油门这句话为何要时隔那么久才公布?

推专业文

能相信说是线路接错..

责任 须符比例原则

推清楚。至于责任部分 没有机组把自己命陪掉还大了毕竟人走了 更能讲实话 如果机长活了 才需要保他面子

学长我帮你推~

跟国民党屁事，真能扯

专业文

调查本就有一定程序，怀疑这么久才公布的，你有注意到今天不是只有公布对话纪录吗？

就像到现在有人怀疑人没上过月球一样

那事发时为何只公布求救的几句而并不往前几秒一起?

失事调查从来不是找人定罪

那时候直接公布 对家属真的是致命一击 逝者已矣

好厉害的文章逻辑好强！

还是等空中浩劫影集好了 外国人的讲法可以撇开政治

有没有可能线路错了，但驾驶员知道（不影响飞行续飞）结果出了状况没反应过来？

楼上别假设了 不可能

不然连调查的证据出来了 还是挂一个阴谋论档真相

理性拼凑小心求证才是最难，推一个

按照阴谋论，马航现在被外星人抓机率还比较大

推

这样看来无解了，没人知道谁关错

推专业

八卦就缺这种专业文啊

讲太多，鬼岛人只想看自己看到的

喔喔~感谢回答

记者会时 执行长就一直强调此次调查并非以就责为目的了

推这篇专业 不过好像还有人在纠结公布时间...

好棒的文章!!推!

佩服佩服

真相是这样就是这样.希望没有来自于制造商或是他国政府的压力.因为是不是人为.责任差非常非常多.

就是脑袋打铁关错了 机长负全机之成败 已经用生命付出代

原PO所言,那么多防呆,驾驶员不会拿自己的命开玩笑

价了

推

喔喔！

推

推啊 一堆断章取义的......

哪来这么多原因呢? 人必有疏失这是可以理解的

推fabg大 专业~~

但是纯粹就是错误可大可小 是否可以弥补挽回

日常生活中打铁很容易发生.油门当煞车.后退当前进

除非电脑开飞机 不然只要是人一定会出错 一定还会有下次

不会算错 感冒发高烧还是照考一百分一样道理总之他关错是事实 跟断不断章取义也无关

乘客只能保佑自己不要成为那一个"下次"

而这样的失误 也连带让更多人一起丧命

推这篇，不过太多人只想快找个原因怪然后停止思考。