不好意思原文吃光光。
首先我想讲的是，复兴在这一年来发生的两件飞安事故，
目前都还在调查中，纵使是调查结束了，调查结果也不是要定罪，
是要避免下一次错误的发生。
飞行是一个非常专业的工作，所以飞行员会经过非常长时间的训练，
新一代的飞机，虽然有电脑协助和辅助，但是飞行员要看的资料其实更多，
因为你要知道“飞机怎么想”，以及“飞机在做什么”。
所以，他们要看很多书，要考很多考试，要背很多程序，
不只是应用于正常的状态，当飞机出状况闹脾气的时候，
也要懂得适时应用训练的守则，然后排解错误。
所以，不是一句“飞行员关错”，就可以指责飞行员，因为通常原因没这么简单。
（再说明一次，飞行员纵使做错了，也要弄清楚他为什么做错，这是飞安调查的本意）
http://www.eamtc.org/wp-content/uploads/2011/09/ATR-600-cockpit2.jpg
http://cdn-www.airliners.net/aviation-photos/photos/0/1/5/1952510.jpg
这两张是这次发生事故同型客机：ATR72-600型客机的驾驶舱，
左边与右边都可以驾驶飞机（与谁是正副驾驶无关），能合法坐在前面的就能驾驶，
第一张照片中，有标示“1”“2”而且大小不同的，就是油门阀（Power Lever），
另外右手边有标示 1、2 但是大小一致的，是燃油手柄（Condition Lever）。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight%20Recorders.pdf
这是今天公布的资料中、大家最“喜欢”看的项目，
但是这个文件，却是最难以断章取义的项目....
今天所有人的重点都是“关错了”这个讲法，但是我们看看，
飞机的黑盒子告诉了调查员什么资讯？
CVR关键语句：CAM-1“我把一号发动机收回来”（10:52'43"）
CAM-2“好，现在确定二号engine flameout（熄火）”（10:53'07.7"）
CAM-1“哇 油门收错了”（10:54'27.1"）
中间只有多少时间？大约104秒吧....
但是调查员不只听声音，还要看DFDR（数位飞航资料记录器）的数字对照...
所以从上一次记者会，飞安会执行长就非常care这一块，只是记者听不懂。
对照出来会比较像是这样：
CVR关键语句：CAM-1“我把一号发动机收回来”（10:52'43"）
DFDR ENG1 油门阀 小幅度降低（10:52'43"~52'59"）
DFDR ENG1 油门阀 大幅度降低至完全收断（52'59"~53'15"）
CAM-2“好，现在确定二号engine flameout（熄火）”（10:53'07.7"）
DFDR ENG1 燃油手柄 断油（大约10:53'25"~28"）
DFDR ENG1 燃油手柄 供油（10:54'19"）
CAM-1“哇 油门收错了”（10:54'27.1"）
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所以问题是，中间CAM-2在讲著“二号发动机熄火”后，到底是谁去把一号断油？
（这时大家会问，装个行车记录器就搞定啦！问题是行车记录器不耐撞不耐摔....）
乡民一定还会讲，做错就做错了，解释这么多干麻？
这就是飞安报告每次都要拖很久的原因，因为要去找“为什么飞行员会做错？”
油门阀明明就已经两只大小不一样了，怎可能会弄错？
CAM-2在叫 Cross Check 之后，到底两个人讲了什么？
这些都是飞安失事调查报告之中要被去厘清的......
那么，有没有可能有“飞行员以外的因素”？
我告诉各位，有，而且，还很容易发生。
同样的问题，为什么飞行员会关错东西？
就飞航资料记录器的资料，已经显示线路接错或者是显示错误的可能性非常低，
（那天飞机还飞了一趟金门来回咧，怎么可能接错还可以飞），
那么，比较高的可能性是飞行员弄错了，但是设计上已经做了很多防呆，
为什么前面三个人都没有发现“关错东西”？
举例，什么时候你们会把冷气机和电视机的遥控器搞混，拿着电视机遥控器去开冷气？
通常答案就是，很累（疲劳）、心不在焉（电视播到重要剧情）、
认知错误（遥控器长得很像）、脑袋打铁（一心想要开冷气而已）。
飞行也一样，这也是为什么要设计这么多防呆的设计与程序。
所以，重点并不只是讲说“错了”，而是要去发掘为什么是错了！
就像是有些空难调查报告，最后会指出是某些原因导致飞行员出错，
所以飞行员犯错是“可能会发生”的事情，如果不从制度面改善，
飞行员就是“一定会犯错（莫非定律），只是....运气好坏的问题而已....
蛤？你问我单发动机飞不飞得回来？来！来看另外一个完成调查的案子。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/93950e1a-2c61-40e6-8b9b-99a9181bf6b3.pdf
一样是ATR72（前一代的500型），同一家航空公司，
飞机还在跑道上加速就单一发动机出状况，但是合作无间的两个人，
还是可以把飞机安全地飞回起飞机场.....