[消闻] 敬鹏大火纠正案
楼主: cor13 (Coincidence) 2020-02-19 19:36:33
敬鹏公司大火案，指挥官不知有二、三厂之分，亦不知二、三厂间后面有互通出入口，故未及时派员入二厂灭火及救援外劳，又绕ㄇ字形远路救援三厂受困消防员，及未能进入二厂救援外劳，致6名消防员及2名外劳死亡，监委高凤仙、章仁香提案纠正桃园市政府
有关“据悉，桃园市制造印刷电路板的敬鹏工业股份有限公司平镇厂（下称敬鹏工厂）竟于民国107年4月28日深夜又发生大火，工厂内部囤放2,000公升的柴油，火势延烧到5层楼建筑，桃园市政府消防局派出28辆消防车、2辆救护车、76名消防员救援，疑在3楼搜救时发生爆炸，造成6名消防员殉职，6人受伤，2名泰籍劳工死亡。民国41年至今，已超过百余消防人员因公死亡或殉职”一案，监察院内政及族群委员会会议于今(18)日通过监委高凤仙、章仁香所提调查报告及对桃园市政府之纠正案。
监委高凤仙、章仁香表示，107年4月28日21时许桃园市敬鹏公司平镇三厂发生火警，起火点位于平镇三厂5楼，沿外墙排风管向上烧至顶楼再由沿排风管延烧至1楼，火势并延烧二厂4楼宿舍区，7位消防员撤退后受困三厂1楼东南角落3-7小时，6名消防员殉职(另1名受困3小时后被救出)，2名外劳死于二厂宿舍区，桃园县政府消防局在救火时，有下列三点违失：
一、3位指挥官均不知三厂入口捷径而采取ㄇ字形最长救援路径，致6名队员不幸丧生：
救火指挥官依法负责指挥人命救助及火灾抢救部署任务，但3位火场指挥官苏文远、陈宏铨、黄世忠陆续抵达现场后，均未详阅敬鹏公司之消防安全设备平面图，亦未仔细询问敬鹏公司人员，故不知火场建筑有二厂、三厂之分，亦不知三厂东北、东南、西北面共有三个出入口，以为只有一个出入口位于东北面，所以未能指挥消防员水线部署，采取由东南角出入口进入直通东南角楼梯上楼之捷径，而是采取由东北角出入口进入绕行西面再至东南角楼梯上楼之ㄇ字形之最长路径，且导致嗣后7名消防员受困于东南角A货梯附近时，未能利用近在咫尺之东南角出入口进行通讯联络及꜊硈t进入救援，而是由东北角出入口进入沿水线绕ㄇ字形长路救援，造成因救援路程太远及机具阻隔而难以抢救，6名队员不幸丧生，核有明确违失。
二、指挥官不知有二、三厂之分，未及时派人往二厂4楼宿舍区救援及灭火，致2名外劳死亡：
敬鹏公司平镇二厂4楼加盖铁皮屋供作员工宿舍使用，二、三厂其他区域均为工厂，火灾发生于假日夜间，员工于宿舍内受困待援之可能性显然高于工厂作业范围。惟初期救火指挥官苏文远因未能详阅消防安全设备平面图及仔细询问现场关系人，不知火场建筑物有二厂、三厂之区别，亦不知二厂4楼为宿舍区，故其虽派员进入三厂救灾，却未曾派员前往二厂4楼宿舍区搜索。火场管制人员詹胜喜虽于21时44分因得知2厂4楼有泰籍劳工后由敬鹏公司人员引导查看，惟其并非苏文远所指派，且其前往查看时，以二厂外观尚无明显火势为由，而未依规定携空气呼吸器，嗣于现场遭遇ꐊ鹖犌蛩荓韏﹞愬咱X等状况而退出，苏文远未曾掌握队员詹胜喜作为，辩称：詹胜喜没有跟我回报，上去前可能有跟我回报，但因为无线电干扰我不知道这件事等语。分队长杨肃强与队员于22时10分至二厂4楼搜寻外籍劳工，因现场火势而撤退，故消防员2次进入二厂4楼均未能确认有无人员受困在内，终至火势迅速蔓延扩大后而难以救援，肇致该公司外籍劳工帕努朋及车沙丧生火场，于灾后遭致外界“救错栋”之批评，核有违失。
三、指挥官于21时42分知全面燃烧，迟至21时57分始通知入室人员撤出，致7名消防员无法及时撤离：
敬鹏公司平镇厂火灾之起火点位于三厂5楼，先沿东面外墙排风管向上烧至顶楼，再由顶楼沿东面、南面排风管快速向下延烧至低楼层，其延烧路径自建筑物外观可轻易判断，惟依通联译文及火场影片，救火指挥官于是日21时42分已知全面燃烧，却迟至21时57分始通知入室人员撤出，肇致入室人员持续深入火场，陷于险境却浑然未觉，核其未能掌握火势发展状况，指挥调度失措，难卸疏失之责。
监委高凤仙、章仁香指出，本案除纠正桃园市政府外，另函请桃园市政府及行政院督促所属检讨改进如下：
一、7位消防员因火势快速延烧而受困敬鹏公司平镇三厂1楼东南角落，所携空气呼吸器至多仅能使用约40分钟，惟救火指挥官因火灾抢救教材规定室内有人受困或搜救过程不得贸然射水，故未于气瓶用尽前之黄金救援时间运用水线射水模式以控制火场、适度降温、进行救援，致受困3小时才救出第1人（生还），7小时才全部救出，消防局应检讨运用水线射水模式是否仍有精进之处。
二、本案受困7位消防员撤退至三厂1楼后受困3~7小时，火场外自下达撤退命令后即未收到受困消防员求救讯息，消防局事后测试并推测可能系“通讯盖台、现场环境因素、内部人员通讯位置、无线电使用情形”所造成。然主管机关应正视然火场温度动辄超出消防员所携手提无线电之使用限制（60℃），手提无线电难以回报受困位置、内部状况等问题，加以检讨改进。
三、平镇三厂之公共安全检查报告书既无“防火间隔”检查项目，亦未记载防火区划破坏等违章情形，主管机关历年查核均未发现，建管处所定检查项目未包括建筑物外墙开口，故历年查核均未发现，应检讨改进。消防局负有防火区划遭破坏时之协助查报责任，历来消防安全检查均未发现通报，亦应检讨改进。
四、平镇三厂防火区划因92年间外墙挂置可燃性制程排气风管而破坏，建筑物防火区划属建筑法之管理范畴，中央主管建筑机关却以“厂房制程排气风管非建筑法所称之建筑物设备”为由，规避其管理责任，地方主管建筑机关亦以制程管线非建筑法管理范畴为由，未能就其建筑物公共安全检查申报书确实查核，实有不当。
五、雇主依法应于外国人入国后3日内通知当地主管机关，地方主管机关应于3个月内实施检查。惟桃园市政府于105年5月1日至本案发生之107年4月28日止共3年期间，接获敬鹏公司计72次许可引进外国人通报，仅于105年8月11日访查合格后，再无访视纪录，核有疏失。
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https://www.cy.gov.tw/News_Content.aspx?n=125&sms=8912&s=16268
日期:109/02/18
新闻出处:监察委员新闻稿
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有关“据悉，桃园市制造印刷电路板的敬鹏工业股份有限公司平镇厂（下称敬鹏工厂）竟于民国107年4月28日深夜又发生大火，工厂内部囤放2,000公升的柴油，火势延烧到5层楼建筑，桃园市政府消防局派出28辆消防车、2辆救护车、76名消防员救援，疑在3楼搜救时发生爆炸，造成6名消防员殉职，6人受伤，2名泰籍劳工死亡。民国41年至今，已超过百余消防人员因公死亡或殉职”一案，监察院内政及族群委员会会议于今(18)日通过监委高凤仙、章仁香所提调查报告及对桃园市政府之纠正案。
监委高凤仙、章仁香表示，107年4月28日21时许桃园市敬鹏公司平镇三厂发生火警，起火点位于平镇三厂5楼，沿外墙排风管向上烧至顶楼再由沿排风管延烧至1楼，火势并延烧二厂4楼宿舍区，7位消防员撤退后受困三厂1楼东南角落3-7小时，6名消防员殉职(另1名受困3小时后被救出)，2名外劳死于二厂宿舍区，桃园县政府消防局在救火时，有下列三点违失：
一、3位指挥官均不知三厂入口捷径而采取ㄇ字形最长救援路径，致6名队员不幸丧生：
救火指挥官依法负责指挥人命救助及火灾抢救部署任务，但3位火场指挥官苏文远、陈宏铨、黄世忠陆续抵达现场后，均未详阅敬鹏公司之消防安全设备平面图，亦未仔细询问敬鹏公司人员，故不知火场建筑有二厂、三厂之分，亦不知三厂东北、东南、西北面共有三个出入口，以为只有一个出入口位于东北面，所以未能指挥消防员水线部署，采取由东南角出入口进入直通东南角楼梯上楼之捷径，而是采取由东北角出入口进入绕行西面再至东南角楼梯上楼之ㄇ字形之最长路径，且导致嗣后7名消防员受困于东南角A货梯附近时，未能利用近在咫尺之东南角出入口进行通讯联络及꜊硈t进入救援，而是由东北角出入口进入沿水线绕ㄇ字形长路救援，造成因救援路程太远及机具阻隔而难以抢救，6名队员不幸丧生，核有明确违失。
二、指挥官不知有二、三厂之分，未及时派人往二厂4楼宿舍区救援及灭火，致2名外劳死亡：
敬鹏公司平镇二厂4楼加盖铁皮屋供作员工宿舍使用，二、三厂其他区域均为工厂，火灾发生于假日夜间，员工于宿舍内受困待援之可能性显然高于工厂作业范围。惟初期救火指挥官苏文远因未能详阅消防安全设备平面图及仔细询问现场关系人，不知火场建筑物有二厂、三厂之区别，亦不知二厂4楼为宿舍区，故其虽派员进入三厂救灾，却未曾派员前往二厂4楼宿舍区搜索。火场管制人员詹胜喜虽于21时44分因得知2厂4楼有泰籍劳工后由敬鹏公司人员引导查看，惟其并非苏文远所指派，且其前往查看时，以二厂外观尚无明显火势为由，而未依规定携空气呼吸器，嗣于现场遭遇ꐊ鹖犌蛩荓韏﹞愬咱X等状况而退出，苏文远未曾掌握队员詹胜喜作为，辩称：詹胜喜没有跟我回报，上去前可能有跟我回报，但因为无线电干扰我不知道这件事等语。分队长杨肃强与队员于22时10分至二厂4楼搜寻外籍劳工，因现场火势而撤退，故消防员2次进入二厂4楼均未能确认有无人员受困在内，终至火势迅速蔓延扩大后而难以救援，肇致该公司外籍劳工帕努朋及车沙丧生火场，于灾后遭致外界“救错栋”之批评，核有违失。
三、指挥官于21时42分知全面燃烧，迟至21时57分始通知入室人员撤出，致7名消防员无法及时撤离：
敬鹏公司平镇厂火灾之起火点位于三厂5楼，先沿东面外墙排风管向上烧至顶楼，再由顶楼沿东面、南面排风管快速向下延烧至低楼层，其延烧路径自建筑物外观可轻易判断，惟依通联译文及火场影片，救火指挥官于是日21时42分已知全面燃烧，却迟至21时57分始通知入室人员撤出，肇致入室人员持续深入火场，陷于险境却浑然未觉，核其未能掌握火势发展状况，指挥调度失措，难卸疏失之责。
监委高凤仙、章仁香指出，本案除纠正桃园市政府外，另函请桃园市政府及行政院督促所属检讨改进如下：
一、7位消防员因火势快速延烧而受困敬鹏公司平镇三厂1楼东南角落，所携空气呼吸器至多仅能使用约40分钟，惟救火指挥官因火灾抢救教材规定室内有人受困或搜救过程不得贸然射水，故未于气瓶用尽前之黄金救援时间运用水线射水模式以控制火场、适度降温、进行救援，致受困3小时才救出第1人（生还），7小时才全部救出，消防局应检讨运用水线射水模式是否仍有精进之处。
二、本案受困7位消防员撤退至三厂1楼后受困3~7小时，火场外自下达撤退命令后即未收到受困消防员求救讯息，消防局事后测试并推测可能系“通讯盖台、现场环境因素、内部人员通讯位置、无线电使用情形”所造成。然主管机关应正视然火场温度动辄超出消防员所携手提无线电之使用限制（60℃），手提无线电难以回报受困位置、内部状况等问题，加以检讨改进。
三、平镇三厂之公共安全检查报告书既无“防火间隔”检查项目，亦未记载防火区划破坏等违章情形，主管机关历年查核均未发现，建管处所定检查项目未包括建筑物外墙开口，故历年查核均未发现，应检讨改进。消防局负有防火区划遭破坏时之协助查报责任，历来消防安全检查均未发现通报，亦应检讨改进。
四、平镇三厂防火区划因92年间外墙挂置可燃性制程排气风管而破坏，建筑物防火区划属建筑法之管理范畴，中央主管建筑机关却以“厂房制程排气风管非建筑法所称之建筑物设备”为由，规避其管理责任，地方主管建筑机关亦以制程管线非建筑法管理范畴为由，未能就其建筑物公共安全检查申报书确实查核，实有不当。
五、雇主依法应于外国人入国后3日内通知当地主管机关，地方主管机关应于3个月内实施检查。惟桃园市政府于105年5月1日至本案发生之107年4月28日止共3年期间，接获敬鹏公司计72次许可引进外国人通报，仅于105年8月11日访查合格后，再无访视纪录，核有疏失。
https://www.cy.gov.tw/News_Content.aspx?n=125&sms=8912&s=16268
日期:109/02/18
新闻出处:监察委员新闻稿
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