《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版选译19-6
　　以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's
Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分篇章；
这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会
对疾病治疗有极大的帮助。
　　This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes
Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which
attract me, as materials for personal translation exercises. If there is
anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this
book; the knowledge and methods in it would greatly aid in the treatment of
this disease and its complications.
若不合版规还烦请告知，会立刻删文。
林咏盛(Louis)译, [email protected]
https://withinretreat.blogspot.com
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　　单元19〖密集胰岛素疗程〗
　　《何时该校正高血糖》
　　当我们知道1单位的速效胰岛素类似物可以降低多少的血糖值后，即可在血糖显著超
出目标时迅速采取行动，即只需注射适当的剂量，数小时内血糖便可能回至目标的范围，
而此类额外的注射我们就称之为“追加剂量”。只要我们的胰岛素剂量调整精准，除非有
饮食过量、感染或患有胃轻瘫等的问题，否则一般的追加剂量很少会超过降低60mg/dl血
糖的所需剂量。
　　很重要的一点是：“请勿在上一剂的短或速效胰岛素尚未完全作用完毕前就施打追加
剂量。”原因是若两剂同时发挥药效就可能会导致血糖过低，因此请务必清楚了解不同的
胰岛素其持续作用的时间长度为何。
　　就实际操作而言，尽管表17-1上的短、速效胰岛素作用时间为6~8或是8~10小时，我
们仍假设其药效持续时长为5小时，原因在于若我们以6小时为基准，则每次餐前注射后就
需间隔6小时才能施打追加剂量，如此将使得进餐与睡眠的时间难以安排，且每日需保持
至少18小时清醒、而仅余6小时可以睡觉。因此我们采用5小时的药效时长，并合理地推断
5小时后血糖的下降幅度极微，若有施打追加剂量的需求再直接注射即可。（译注：以译
者的个人实际用药经验，5小时已是相当保守的估算；在小剂量下（约5单位以下），常规
人体胰岛素就译者而言药效时长约3小时内、速效胰岛素类似物则约1~2小时内。）
　　表17-1：https://flic.kr/p/2qDAdeq
　　现在假设我们的目标血糖值为90mg/dl、且1单位的NO可降低病人40mg/dl的血糖；若
病人早上起来后测得的空腹血糖为110mg/dl（即高出20mg/dl），则我们应立即注射0.5单
位的追加剂量。若计划于40分钟后吃早餐，则我们要将此0.5单位的追加剂量独立注射、
并与早餐前施打的常规胰岛素剂量分开计算。
　　若假设午餐前施打常规胰岛素的5个小时后，餐后血糖仍比目标值高出60mg/dl；若对
病人其1单位的Humalog可降低80mg/dl的血糖，则其应立刻施打1-单位（60÷80=0.75）。
　　针对儿童以及睡眠时间逾9小时、且用餐间隔少于5小时的人，则需针对“5小时法则
”作调整。此类族群的人除非夜间有特别设定闹钟在晚餐后5~7小时起来进行血糖校正，
否则的话在早上醒来后再校正血糖即可。晚餐后5~7小时的闹钟亦同时可作为夜间长效胰
岛素的注射时间，并借此确保夜间与早起的长效注射间隔少于9小时以减缓“黎明现象”
对血糖造成的影响（见下节内容）。
　　在施打速效胰岛素类似物进行校正后，请务必于药效结束后再次测量血糖，以验证最
初实验所得之剂量换算数值是否足够准确，并依实际情况进行记录与调整。
　　《用短、速效胰岛素来对治“黎明现象”的血糖上升》
　　若我们在早起及早餐前测量血糖，许多的糖尿病患会发现到在这段时间即使是处在断
食空腹的状态，血糖仍会持续上升；这种“黎明现象”而有的血糖问题需额外注射短或速
效的胰岛素来对治。以我自己为例，早起时我会需要注射0.5单位的短效人体胰岛素来维
持血糖的稳定；我不注射速效的胰岛素类似物如NO或AP，原因是这样我就只需抽取0.25单
位的剂量，但这样的小量在抽取上会有困难，因此我会选择以0.5单位的人体胰岛素作为
早上起床时对治“黎明现象”的应对方法。
　　《若药效未如预期时该怎么办？》
　　底下我们总结了一些药效发生偏差的原因并加以讨论。
　　●胰岛素外观混浊：我们可将药瓶放在光线下并和未开封的新瓶做比对。除了NPH外
，其余种类的胰岛素皆应为澄澈透明的水溶液，若有丝毫的絮状物质存在即表示药品出了
问题、须立即弃置不用。若药品曾被冷冻、曝晒于高温、或于室温存放逾三个月，亦应停
止使用，原因是极端的温度会破坏药品的活性。依据药厂的资料，长效Levemir与Lantus
相较于Novolog、Humalog或人体胰岛素，更容易因为高温而影响其药效；至于Apidra的温
度耐受性则尚无确切的数据资料。
　　●早起后的空腹血糖持续上升：因“黎明现象”会使人体在清晨时段的胰岛素阻抗增
强，因此糖尿病患者就可能会有高血糖的状况，且在此时段所需的降血糖药量可能较日间
其他时段会增加三成至半数不等；建议患者检视自身血糖变化情形并与医师讨论，看是否
有需要在起床后3小时内调高药物的剂量，逾此时段后再恢复原本的药量。
　　为预防夜间时的血糖升高，请确保晚餐前的胰岛素剂量与睡前的长效胰岛素之间至少
间隔5小时（但6小时会更好），并依实际情况调整其剂量；晚餐减少蛋白质的摄取可能有
助于控制血糖，且务必避免睡前吃零食及点心。另外睡前的长效胰岛素应与隔日早晨的长
效施打间隔在9小时以内，以维持夜间及起床后的血糖稳定平衡。
　　●当血糖值高于200~300mg/dl时，则身体对注射胰岛素的敏感性可能会降低；一般来
说当血糖超过250mg/dl时（明确数值与影响程度因人而异）胰岛素阻抗会加剧，但只要胰
岛素剂量与饮食控制得宜，此类极高血糖的状况就能够有效地避免。当血糖极高时，则应
立即施打所需的校正剂量、并在约5小时后再次测量血糖，若仍未降至目标范围时，则再
追加所需的校正剂量，而此时的胰岛素药效通常就能完全地发挥。
　　●感染：若发现胰岛素药效异常减弱，则很有可能是感染所造成。例如我曾有病人因
察觉血糖对胰岛素的反应变得迟钝而主动通报，后来被确诊为肠道憩室炎。若有此类情形
，请立即联系医师协助评估，并参考单元21〖脱水、导致脱水的疾病以及感染的处理方式
〗的处置建议。任何胰岛素疗效下降的状况皆须及时通报，以避免潜在并发症的风险。
　　《肌肉注射能更快降低血糖》
　　若我们将速效的胰岛素类似物用于肌肉注射，则相较于一般的皮下注射，肌肉注射能
更迅速地降低升高的血糖；但此注射方式不适用于日常餐前施打的常规胰岛素以及中、长
效胰岛素如Levemir、Lantus或NPH，因为将缓慢释放药效的药物给加快发挥是没有意义的
。
　　一般情况下速效胰岛素类似物的肌肉注射会在约10分钟内开始降低血糖值，且其作用
结束时间比皮下注射至少提早1小时、即于2~3小时内结束作用。但在血糖只有稍微偏高的
情况下（如10mg/dl），用速效胰岛素类似物来降低是有其难度的（因小剂量的药量抽取
并不容易），因此我自己会用0.25单位的人体胰岛素进行肌肉注射来降低血糖值。
　　〈注意事项〉
　　肌肉注射不同于一般的皮下注射，在进行时可能会遇到一些困难（除非选择大腿外侧
来施打）。因此一般我会让病人自行选择是否采用此法、并且充分尊重少数拒绝者的意愿
。以下是进行肌肉注射可能会有的困难：
　　●手臂脂肪过多：若手臂的脂肪较厚，则请勿尝试肌肉注射；若上臂三角肌（图19-2
）上方覆蓋大量的脂肪，则任何空针的针头其长度皆不足以穿透至肌肉层。
　　图19-2：https://flic.kr/p/2qMfpeb
　　●未能将药物注射进肌肉中：即使体型适中偏瘦者在进行肌肉注射时亦可能失败，原
因是即使是较长（半英寸，12.7mm）的针头有时仍无法进入足够的深度；由于无法保证针
头是否刺入肌肉中，有时必须等待与皮下注射相同的时间，再测量血糖才有意义。
　　●刺入血管的可能：相较于皮下注射，肌肉注射刺中血管的机率会大幅地增加、且会
造成短暂的疼痛。我常会直接将针尖穿透衣服注射，因此血渍可能会沾染到衣物。据我的
经验，约每30次的肌肉注射会有1次刺中血管的可能（见单元16〖胰岛素自我注射的基础
知识〗《衣物血渍去除》小节）。
　　●疼痛：若无法以投掷飞镖般的迅捷手法施打（见单元16〖胰岛素自我注射的基础知
识〗《无痛注射》小节），则所有的肌肉注射都可能会伴随短暂的痛感；若有注射技巧上
的困难，就建议不要进行肌肉注射。
　　〈肌肉注射技巧〉
　　请参照图19-2来进行肌肉注射，且切勿使用较新的短针头、而要用12.7mm的长针头空
针来进行施打（我自己也会随身携带一定的数量以便肌肉注射所需）。
　　图19-2：https://flic.kr/p/2qMfpeb
　　1.找出三角肌的位置（如图19-2所示）。该肌群始于肩关节，延伸至上臂三分之一处
，近肩处宽阔、而后渐收呈V字形。若将手臂侧举至与地面平行，因肌肉呈紧绷硬化状态
，此时可借由触摸感觉到V形的轮廓。我们通常会在三角肌处施打注射，原因是它比较容
易定位、且肌肉量也比较丰厚，相较于其他的肌群（大腿外侧除外）其表层的脂肪较薄，
故较容易将药物打入肌肉中。
　　2.注射时，非惯用的手臂（右撇子为左臂）应自然垂放于身侧，使肌肉充分放松以利
针头穿透。
　　3.注射部位应位于三角肌上端较宽处，约肩头下方一吋半的地方（对应图19-2箭头标
示位置）。选择此区域原因在于较不易失误，且可避免伤及位于V形尖端处的腋神经。
　　4.持空针的惯用手需以投掷飞镖的方式将针尖迅速刺入目标部位（切记不可放开空针
）；由于缓慢推进易造成疼痛，因此针头需垂直快速刺入皮肤，并在快速打入胰岛素后立
即抽出针尖，且以手指触压注射处以防出血。
　　5.若注射时有疼痛感，则很有可能刺中了小血管，因此可能会有微量的出血；此时应
以手指用力按压注射部位约一分钟，出血即会停止。若我们未妥善按压则有可能会形成皮
下血肿，并在数小时后会转为黄褐色或青紫色的瘀斑。若血渍沾染到衣物，则可依单元16
〖胰岛素自我注射的基础知识〗《衣物血渍去除》小节所述的使用双氧水来处理。
　　在熟练惯用手注射后，我们可尝试换手进行，一开始可能会感到不适应，但经过练习
后就可以顺利地双臂交替轮流来进行注射。