《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版选译13-3
以下是从《伯恩斯坦医师的糖尿病治疗方法》第四版（《Dr. Bernstein's
Diabetes Solution》,4th edition）选择性地翻译我自己觉得有趣的段落或部分编章；
这本书目前没有中文版，如果有兴趣且可以进行英文阅读的读者请务必找来看看，相信会
对疾病治疗有极大的帮助。
This post is selected chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes
Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which
attract me, as materials for personal translation exercises. If there is
anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this
book and read it thorough. The knowledge and treatments in it should have
great curative effect on this disease and its complications.
若不合版规还烦请告知，会立刻删文。
林咏盛(Louis)译, [email protected]
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单元13〖碳水化合物成瘾和过度饮食的对治〗：给食欲过盛之人的救命指南
《肠促胰岛素拟物（incretin mimetics）：抑制过食的新时代药物》
我们在单元06的“中国餐馆效应”小节提到胰臓的β细胞会分泌一种叫做amylin（淀
粉样蛋白、淀粉素、胰淀素）的激素，它是经由肠道分泌的激素incretin（促胰素）所刺
激分泌并于餐后进入血液中，使得人们有饭后饱足的感觉。由于糖尿病患者β细胞的功能
受到损害造成淀粉样蛋白只有少量甚至是无法分泌，导致他们的饱腹感不足，结果使得过
度进食及餐后仍吃零食的状况发生。
针对上述问题而开发出来的肠促胰岛素拟物是这几年最令人期待的药物之一。它们可
以模拟人体的促胰素或淀粉样蛋白的作用，且以我的经验有高达9成的病人都有疗效；但
须一提的是我们使用这个药物的目的并不是用来降低餐后血糖（这是原先业界的目的）而
是要对治过度饮食的问题，所以会被视为非标准的用药方式，因此只有经医师开立处方之
后，FDA（美国食品药物管理局）才会允许使用；到目前为止针对预防过度饮食的临床试
验仍在进行中。我的想法是如果能将肠促胰岛素拟物与低碳水饮食一起进行测试（尽管可
能性不大），那么这些制药公司的股价就会一飞冲天了。
现阶段的肠促胰岛素拟物需要每天注射一次或多次，但因针头非常小，加上配合单元
16的注射技巧下去进行操作的话，则使用上可以是完全无痛的。除了每周只要注射一剂的
长效版本可能即将问市之外，现在已有了4种口服的药物上市（
Januvia,Onglyza,Tradjenta及Galvus）；但因注射的药效较佳，我建议最好以注射的方
式进行治疗。
以我的一个使用过的病人为例，她在初诊时的体重为286磅（130公斤）、HgbA1c为
6.9%，在我开立肠促胰岛素拟物给她后，在不到一个半月（44天）内她的体重降到了258
磅（117.3公斤）、HgbA1c降为5.2％，也就是说平均一天减了近0.75磅（340克）、平均
血糖从176mg/dl降至108mg/dl，且她的最高血糖值仅为95mg/dl。自从使用肠促胰岛素拟
物后，她就能以没有饥饿感、无强烈食欲且不再吃零食的状态来进行低碳水化合物饮食的
疗程。
肠促胰岛素拟物分为三类：
●淀粉样蛋白类似物：至2011年止唯一上市的产品是Symlin（即Pramlintide普拉林
肽），由Amylin Pharmaceuticals所销售供应。它的化学结构类似于淀粉样蛋白，并在体
内执行相同的功能；目前仅能通过注射给药。
●GLP-1类似物：GLP 是“升糖素样肽”（Glucagon-like Peptide）的缩写。GLP-1
是肠道分泌到血液中的一种激素，会促使胰臓的β细胞进行淀粉样蛋白、胰岛素和升糖素
的分泌。目前市面上有两种药物：Victoza（Liraglutide利拉鲁肽），由Novo Nordisk销
售；Byetta（Exenatide艾塞那肽），由Amylin Pharmaceuticals和Eli Lilly联合销售。
它们都只能透过注射给药。人体的GLP-1在血液中的半衰期不到2分钟，因此一般人身体会
整天持续的分泌；GLP-1类似物在修饰过后药效可维持数小时（Byetta）或一整天（
Victoza）的时间。可以持续一周的药物仍在测试中，但其药效会不如Victoza。未来可能
会有相关的GLP-1兴奋剂上市。
●DPP-4抑制剂：DPP-4是“二肽基肽酶-IV”（Dipeptidyl Peptidase-IV）的缩写，
是身体用来分解GLP-1的酶，它的抑制剂可以阻止GLP-1在体内的分解，因此服用后理论上
就可以不用再注射GLP-1类似物。至2011年止DPP-4抑制剂有四种上市的口服产品：
Januvia（Sitagliptin西他列汀），Merck and Company 制售（美国）
Onglyza（Saxagliptin沙格列汀），Bristol-Myers Squibb 制售（美国）
Tradjenta（Linagliptin利那列汀），Boehringer Ingelheim 制售（美国）
Galvus（Vildagliptin维尔达列汀），Novartis 制售（欧盟）
未来几年可能会有更多的产品出现；以上所有的口服药都是每天服用一次。
《肠促胰岛素拟物的奇怪误用》
美国FDA及主流的糖尿病机构只允许使用肠促胰岛素拟物来降低血糖；但各临床试验
指出它可以降低HgbA1c约0.5~1%（幅度不大），且也可让部分使用者的体重下降。如果患
者可以经由卫教来避免食用主流的糖尿病机构所推荐的高碳水饮食的话，肠促胰岛素拟物
的餐后饱足感就可以让有过度进食肥胖病人的血糖及体重有显著的下降，而这也是我开立
此处方所希望有的效果。
一般而言GLP-1兴奋剂的作用是刺激第2型糖尿病患者分泌胰岛素，可是由于其效果微
乎其微，因此并没有使用上的价值；而对第1型的患者而言，因其无法分泌胰岛素、且也
无法因GLP-1的刺激而分泌淀粉样蛋白，因此主流医界并不支持其使用GLP-1兴奋剂。但与
主流意见不同，我发现许多的第1型患者和第2型一样，这些药物都对其饮食问题能够有所
帮助，只是目前我仍无法在理论上解释为何它对第1型病患可以产生作用。
主流医界因为淀粉样蛋白类似物Symlin可以抑制餐后升糖素分泌，所以允许第1型的
患者使用；但我使用它的原因如上所述，主要是它被普遍忽视之餐后饱足感的效用。
《如何使用肠促胰岛素拟物》
以第1型糖尿病的患者为例，其使用肠促胰岛素拟物（包括淀粉样蛋白药物）往往会
先面临一个难以处理的问题，就是该药物的一项作用是减缓胃排空的时间，而大多数的第
1型患者因长期（至少五年以上）的高血糖而多少有一定程度胃轻瘫（胃排空延迟）的问
题，因此药物使用后可能会使其状况更加地恶化，进而又会使血糖控制更加地困难（见单
元22）。对一个有轻至中度胃轻瘫且有过度进食及食用碳水的第1型患者，要如何在饮食
和胃轻瘫之间决定药物的使用，就会是一项艰难的选择。单元22所讲述的R-R间期检查可
以提供重要的资讯以便决断；任何医生在考虑这个问题前都应该阅读该章节。
由于这些激素会自然地延迟胃的排空时间，因此即使是没有胃轻瘫的人也可能会出现
恶心的情形。在使用上我会从最低的合理剂量开始，并随着时间（从几天到几周）逐渐增
加剂量到有充分的饱腹感效果为止。在过去五年内我的病人唯一有的副作用是会感到恶心
，但在低剂量下恶心的感觉会渐渐消失，患者也能够完全地适应。
我有一位非常肥胖、但只会在餐厅和聚会中有暴饮暴食状况的患者；因为他有中度的
胃轻瘫，所以我只要求他在外出用餐前服用Symlin，而此方法成功奏效。
几乎所有的药物都会有潜在的副作用，肠促胰岛素拟物亦同；由于它会减缓胃排空的
时间，所以常会有许多肠胃相关的问题，如恶心、便秘、胃痛甚至腹泻等等。因此我们要
从低剂量开始治疗，有需要时再逐步增加剂量。
Symlin和Byetta的药厂建议在早晚餐前约1小时进行注射，但我则是开立过度进食或
零食前1小时使用这些肠促胰岛素拟物的处方。如患者只在下午晚些时候会吃零食、但其
余时间都遵守我们的饮食计划，则只要在下午零食时间前大约1小时使用这些药物即可。
奇怪的是，有些使用者发现Symlin需要在目标时间前的2~3小时注射才能生效，因此像这
种注射时间及药效出现的关系是使用者个人需要亲自下去试验的一个过程。
如上所述，淀粉样蛋白还会减少人体对升糖素的分泌及敏感性，也因此“中国餐馆效
应”会被减弱，加上用药后的进食减少及升糖素浓度会跟着下降，因此餐后的血糖会明显
降低，所以若有使用降血糖的药物，就有可能会发生低血糖的情形。因此在使用任何的肠
促胰岛素拟物时，医师就必须减少降血糖药物剂量，而其多寡取决于实际使用的情形；我
通常会将餐前的药物剂量从减少约20%开始，然候在第2天检查血糖以便对药物作对应的调
整。
《注射型肠促胰岛素拟物》
Byetta、Symlin和Victoza都以预装填充的笔型注射器来进行注射（未来的注射型肠
促胰岛素拟物也可能都会使用此一设计），使用前应仔细阅读产品说明书再行注射。注射
笔所用的针头是以100支一盒为单位进行销售且须另行开立处方；其针头可以重复使用至
变钝或弯曲为止。
注射笔在首次使用前都要先装填药剂，作法是装上针头后将第一剂直接往外注射（可
往流理台或水槽）即可，且在随后的剂量都不需要重新来过。在押下注射钮后需要约5秒
的时间才能够排出所需的剂量，因此在注射后至拔出皮肤前，针头至少要停留5秒钟以上
。关于无痛注射技术可参阅单元16。
注射笔的外壳通常可以撬开以取出药瓶，如此就可以用一般的胰岛素空针来作小剂量
的抽取，如使用1/2单位的空针来抽药并注射。
Byetta有2种笔型的产品：
●每剂5微克共60剂，总体积为1.2毫升（每剂0.02毫升）。
●每剂10微克共60剂，即每剂0.04毫升。
以上2种药物的浓度皆相同，差别只在每次的注射量；若使用胰岛素空针时每1/2单位
仅含1.25微克。
Symlin：同一支笔可设定成2种不同的剂量，分别是60微克或120微克；其总体积为
2.7毫升，可设定成60微克45次或120微克22次的剂量。就我观察Symlin比Byetta药效更强
，因此用胰岛素空针来作抽取会更好；空针每1/2单位含有5微克。
Victoza：它有档位的设计可供调整，分别是0.6毫克、1.2毫克和1.8毫克，每个间隔
中有10个小间隔（每调整一格会有点n）来设定中间的剂量。每支笔总体积有3毫升，
可注射0.6毫克30次、1.2毫克15次、或1.8毫克10次的剂量。使用胰岛素空针每1/2单位含
有0.03毫克。
〈Symlin剂量调整〉
体重低于150磅（68公斤）的人可以在暴饮暴食或零食前的30~60分钟用胰岛素空针注
射2~4单位。举例而言，若是在晚餐时暴饮暴食者可在用餐前1小时注射；若是在晚上9点
到半夜间有吃零食的问题，则可以在8点时注射、必要时晚上10点再注射一次；若是在外
出就餐时有过食问题，则可在预计到达餐厅前约1小时注射，其它日子则不需用药；若是
一整天都在吃零食的情形，则可能需要在起床时就注射，然后每隔3~4小时注射一次。
有任何的副作用产生时（我目前只见过有恶心的现象）就要减少剂量至其消失为止，
然后每周再增加每剂1/2单位的量到食欲消失或副作用再次出现；如果最初没有出现不良
的反应，则每次剂量可以增加2~4单位至食欲消失为止。体重较重的人可以从较高的剂量
开始、并每次以较大增幅进行注射，且直接使用注射笔而非空针。
若一天使用总剂量达到600微克且对食欲无明显抑制的作用，则我认为此药物对其人
并无法发挥作用。
〈Byetta剂量调整〉
注射时间大同小异，亦是于暴饮暴食或吃零食前约1~2小时进行注射，并从5微克的笔
针（橙色标签）开始；若不足时再注射2次、或使用10微克（蓝色标签）的笔针来增加药
量。若每日有问题的饮食发生多次，则应在每次需要前约1小时注射5~10微克。Byetta的
每日理论最大剂量为20微克，而愈肥胖其所需剂量可能就会愈高。对第1型糖尿病的患者
，Symlin可能会比Byetta更为有效。
《口服肠促胰岛素拟物》
Januvia、Onglyza、Tradjenta和Galvus是口服的DPP-4抑制剂，每日需服用一次。我
的经验是它们没有办法增加餐后的饱足感、且对血糖的影响轻微，但其副作用则是相对较
小些。我曾开立这些药物给已使用最大剂量的Glucophage（库鲁化、二甲双胍）及Actos
（Pioglitazone吡格列酮）却仍无法达到正常血糖水平、且又不愿意使用胰岛素的患者；
这些口服药物有可能将平均血糖从95mg/dl降至我们的目标血糖83mg/dl。它们对第1型患
者是否有效，我对此则是抱持怀疑的态度。
DPP-4类似物的另一个可能用途是延长注射型GLP-1类似物的药效；我曾试着做过但效
果相当有限。
《我的偏好：Victoza》
我将此小节放在最后是为突显该药物的好处及价值。Victoza是每日注射1次（长效型
）的GLP-1兴奋剂（2010年上市）。它相当有效且药效长度可达到药商所声称的24小时，
也就是说基本上它可以在一天中的任何时间注射。但假如有人只在特定餐时有过食的问题
，一般我会建议在餐前1~2小时使用。目前为止我只见过一个有恶心副作用的案例，原因
是该病人在首次使用时误注射了2剂1.2毫克的量。随着时间的累积我想会有更多恶心反胃
但可改善的副作用案例会出现。
药厂的每日最大建议剂量为1支笔的量（1.8毫克），但我曾使用过2剂1.8毫克的量且
没有任何的问题。
《这些治疗方法能永久停止暴饮暴食吗？》
我有一些使用自我催眠、低剂量纳曲酮、或甚至只单独使用低碳水化合物饮食的病人
，在一年后发现到他们不再有过度饮食及碳水欲求的问题，即使是在停止催眠或是不服用
纳曲酮后也不再复发。这相当类似一些抑郁症的研究，即使抑郁症患者使用某些抗抑郁药
物一段时间后，就算是不再继续服用也可维持正常；代谢性的脑部扫描发现到特定区域的
脑功能有明显永久正常化的情形。就我们的了解，肠促胰岛素拟物应也可适用此一机制。
我有一位使用Symlin的患者发现到2个月后即失去作用，但在停用一周后再以较小的
剂量重新开始进行注射，在2个半月后仍不失其药效。我的一些病人发现到注射型的肠促
胰岛素拟物只能维持数月的时间，但只要每隔几个月更换一次药物就可延长其餐后的饱足
感。无论是那种治疗方法，血糖的改善稳定及体重的减轻都是鼓励病人尝试的重要动机。
《肠促胰岛素拟物的可能副作用及疗效》
药品的说明手册写到相关的动物研究指出分泌胰岛素和淀粉样蛋白的胰臓β细胞有可
能可以再生，但这是否可以放在人类身上来解释则尚未被证实；就如同多年来的动物研究
显示罕见的甲状腺C细胞癌会出现及增生，但这在人类身上则非常少被发现及研究。而在
上述的药品问世前，光是血糖控制不好就会让糖尿病患者显著增加24种不同癌症的风险。
有报告指出，对高风险的人（如酗酒者）肠促胰岛素拟物可能会略微增加其可逆性胰
腺炎的发病率。胰腺炎的症状是突然出现剧烈且无来由的腹痛、并从背部蔓延到前方；虽
然胰腺炎非常罕见，但只要有任何的腹痛都应该要小心谨慎，除了要立即停用外也要征询
医师的意见，并透过胰腺淀粉酶和脂肪酶的检测来评估是否有确诊胰腺炎可能。
另外一个较罕见的不良反应是肠促胰岛素拟物可能会对肾功能已经严重恶化的人造成
肾衰竭，因此我建议血清肌酸酐过高或是有明显尿蛋白的人不要使用。但另一方面，肠促
胰岛素拟物也被发现可以用来逆转早期糖尿病的肾功能并发症。
《胃部手术》
胃部手术是当下用来防止暴饮暴食、甚至是部分逆转糖尿病的最新潮流，且有许多的
手术方法如可调节的胃束带手术到全胃移除等等可供选择。虽然其手术死亡率低于1%，但
术后的并发症却相当多。我有几位严重肥胖的病人来找我就诊作为接受胃部手术前的最后
一个希望，还有一位接受胃束带手术失败的患者前来就诊；但所有这些病人的饮食问题都
因适当地使用肠促胰岛素拟物而不再复发。
有趣的是，美国糖尿病协会ADA推荐病人做胃部手术以减肥，却不愿接受低碳饮食及
肠促胰岛素拟物合并使用的治疗方法。