乔友大楼消防员殉职调查出炉 因吸入“有毒气体”休克
彰化乔友大楼防疫旅馆，去年6月30日晚上发生火警，造成21人受伤、4人死亡，包含一名
消防员殉职。内政部消防署今天下午举办“消防人员殉职事故原因调查报告说明记者会”
，指出殉职主因是吸入有毒气体，造成缺氧性休克窒息，又大楼的防火门被开启，垂直防
火区失效等次要原因，才发生憾事。
内政部政务次长陈宗彦、消防署长萧焕章、消防署副署长谢景旭等人出席记者会，调查报
告指出，内政部在第一时间就启动灾害事故调查会，历经9个半月调查，得以列出消防员
陈志帆殉职的主要成因、次要原因，并提出改善建议，以防范未来再发生悲剧。
灾调会说，陈志帆殉职主因是吸入PU泡绵燃烧形成的有毒气体，缺氧窒息而死。经查，乔
友大楼3楼原用途是KTV，装潢使用PU泡绵隔音材质，当温度超过摄氏250度，就会被分解
成有毒、具黏性的“黑色雾滴”，火灾后随着火烟上窜，吸入后窒息。
灾调会说，除了主要成因，事发后发现陈志帆殉职的9楼常闭式防火门被打开，导致建筑
物的垂直防火区划失效。火烟自2楼向上蔓延，直接窜入9楼防疫旅馆，又旅馆业者违规将
9楼排烟室增建成厕所与房间，且天花板防火填塞不确实，导致灾害迅速扩大，9楼不到1
分钟就“伸手不见五指”。
灾调会还说，乔友大楼整栋15层楼，只有1楼游艺场和6至9楼的防疫旅馆办理过公安申报
，其余楼层有多处违规都没改善，使得建筑物防火避难设施失能，出现公安漏洞。
灾调会指出，火灾初期，彰化县消防局并未落实队员、带队官、指挥官三层安全管理机制
。火灾抢救时不只有脱队情况，带队官发现后又未下令回避、撤退，反而由队员自行分配
任务，且没有向指挥官回报，不够积极。
另外，安全幕僚并未随时跟救灾人员抱持联系，直到陈志帆等人抢救过了33分钟后，才询
问氧气瓶残压，安全幕僚没有评估陈志帆进入、撤出的风险，让陈志帆丧失风险预警。
灾调会表示，救灾人员当下取得的建筑物资讯有限，才影响救援。指挥官因考量起火点在
低楼层，决定7至9楼的商旅隔离人员就地避难，等待消防员上楼救援的战术相当合宜，却
不知防火区划防火门遭破坏且管理有疏漏，火势无预警扩大，造成消防员和隔离民众多人
伤亡。
灾调会最后提出改善建议，包括建筑物变更装修应合法、相关图资应与现场保持一致，并
数位化管理，建立灾害现场无线电分流机制，加强消防人员救灾训练、提升灾害现场无线
电通讯品质等10项改善建议，避免憾事再次发生。
完整调查报告，可上内政部消防署全球资讯网站查询。
https://udn.com/news/story/7320/6282845