航空工程师解祕10大空难 一连串“人祸”令人无语
2017-08-06 10:00联合报 记者程嘉文／台北报导
航空工程师王立桢提及，几乎可说所有的空难都可说“人为错误”，图为复兴航空南港空
难。 图／报系资料照
侨居美国多年、最近刚从洛克希德马汀公司退休的航空工程师王立桢。从小就是空军迷，
后来成为著名的中华民国航空史专家，曾经访问过大批现役与退役空军飞官，替陈燊龄、
唐飞、陈文宽等航空界耆宿作传；也常受邀返台，向年轻一辈的空军官兵，讲述前人的英
勇事蹟。
王立桢最近的新书《飞航解密》则回归本行，举出过去全球发生的十起重大空难，分析事
件发生的原因，以说故事的笔法，让读者觉得身历现场。
王立桢常介绍鲜为人知的空军史。 图／报系资料照
这十起空难分别是：
※被无关紧要的小事影响：
1972年12月29日，美国东方航空L-1011客机降落时坠毁。
※纪律废弛：
2004年10月14日，美国尖峰航空CRJ200客机引擎熄火坠毁。
※“我以为”造成的可怕后果：
1996年5月11日，美国超值航空（Valujet）DC-9空中起火坠毁。
※不当节省成本变成无解局面：
2000年1月31日，美国阿拉斯加航空MD-83坠海。
※应注意能注意却未注意：
1978年9月25日，美国太平洋西南航空波音727降落时撞上小飞机坠毁。
※缺乏精炼基本知识：
2009年6月1日，法国航空A330在大西洋坠海。
※很久以前犯了一个小错误：
1985年8月12日，日本航空波音747撞山。
※未按标准程序维修：
1979年5月25日，美国航空DC-10起飞时引擎脱落坠毁。
※设计瑕疵：
1989年2月24日，美国联合航空波音747机舱破裂，9名乘客被吸出机外。
※“差不多就可以”：
2001年8月24日，加拿大越洋航空空中漏光燃油，最后成功迫降。
王立桢提及，几乎可说所有的空难都可说“人为错误”，所谓的人为错误不一定是飞行员
，可能是设计的瑕疵，也可能是维修、装载或航管的错误。当意外在空中发生时，有时候
的确严重到完全无解的地步；但更常出现的情况，是飞行中出现一些小意外故障，但是飞
行员的处置不当，一连串的错误不断累积，最后就酿成大祸。
● 崭新广体客机坠毁 只因一颗灯泡
联邦航空管理局规定，驾驶舱随时维持有正副机长在场，以因应紧急状况。图为联航波音
787客机驾驶舱。 美联社
近年的空难新闻中，经常可以看到，调查人员质疑失事飞机的“座舱资源管理”（CRM，
Cockpit Resource Management）是否出问题。CRM这个名词是美国联合航空公司于1981年
率先使用，意指必须有效率地利用驾驶舱内的人力资源，以因应各种状况，避免造成所有
飞行员都关注同一件事而忽略其他状况。
例如1972年的东方航空空难，“主角”是一架机龄只有四个月的洛克希德L-1011三星式客
机，却在降落迈阿密机场时坠落在附近的沼泽中，机上176人死了101人。调查发现，这架
价值数千万美元的崭新客机，“死因”居然是因为一颗价值12美元的灯泡！
图为东方航空的三星式客机，是失事EA401航班的同型机。 图／取自维基
原来当天夜晚东方航空进场，放下起落架时，鼻轮的指示灯却没有亮。当时驾驶舱内有四
个人（正副驾驶、飞航工程师，以及一位搭便机的维修工程师），大家却把焦点放在研究
灯泡到底有没有故障。机长在过程中不慎碰触到驾驶盘，导致自动驾驶解除，飞机就在无
人操纵的情况下，以浅角度逐渐下降。此时外界漆黑一片，看不出离地愈来愈近，又没有
人持续关注高度表指数。航管人员虽然发现飞机高度降低，但认为组员应该晓得状况。直
到最后发现高度太低，已经来不及反应。
这起事件除了使得航空公司开始正视，驾驶舱内的三位组员（现代客机简化至两人），彼
此的分工职掌，必须要有明确的界定，例如由谁主飞，由谁负责对外联络、注意周遭状况
等。此外在美国联邦航空署（FAA）的要求下，地面接近警告系统（GPWS），从1974年起
成为民航机的标准配备。
● 对系统一知半解的飞行员
2009年法航A330客机失事，原因竟是副驾驶始终向后拽著驾驶杆不自知，导致飞机失速。
图／取自网络
2009年，法航A330客机由巴西里约飞回法国途中，却在大西洋上空神秘失踪。由于在三万
多呎的巡航高度，即使发生紧急状况，应该也来得及呼救，因此外界一度怀疑是恐怖攻击
。法行与空中巴士花了近两年的时间，才在海底找到残骸，并将黑盒子打捞上岸。分析内
容才发现，不但不是恐怖攻击，甚至连飞机故障都谈不上。
现代客机大部分的飞行过程中，都是以自动驾驶系统操作，只有起降等少部分时机，才需
要飞行员“抓驾驶杆”。由电脑控制的自动驾驶系统，指定与动作可以比人手操作更精准
，也使得飞行过程更平稳舒适。但如果飞行员对系统不了解，就可能酿成大祸。
原来在飞行过程中，飞机的空速管一度短暂结冰，由于没有速度资讯，因此自动驾驶立刻
跳脱。当时负责主飞的副驾驶，接手后却一直握著驾驶杆向后“带杆”，使得机首扬起，
最后导致速度太慢而失速（stall），也就是升力不足、飞机开始掉高度。
图为法国民航事故调查局（BEA）利用深海无人潜艇。打捞起2009年6月失事法航客机的飞
行资料记录器（黑盒子）。 欧新社
从黑盒子资讯发现，驾驶舱内前后出现高达74次的失速警告声，飞行员为何却都没有注意
？因为一般正常情况下，飞机失速后机首应该会下垂，但是机头却始终保持上扬，完全不
是失速状态应有的姿态，使得其他资深机师误认为，电脑可能发出错误警报。不晓得真正
原因是，紧张过度的副驾驶，始终死命向后拽著驾驶杆，导致飞机虽然失速，却始终维持
机首上扬姿态。
结果，这架飞机一路维持乍看像是爬升姿势，其实不断向下跌，因为时速已经低到不足
100海里，从37000呎一直掉到海面。其他机员终于了解问题所在时，剩余高度已经不足以
挽救。从座舱录音中发现，距离坠海前不到五秒，这位副驾驶说了最后一句话：“到底是
怎么一回事？”
● 维修图省事 酿史上单架飞机最惨重死伤空难
日航1985年JL123空难，后来被写成小说“不沉的太阳”。 图／取自网络
1985年日航JL123航班撞山事件，全机524人只有4位生还，创下单架飞机失事最惨重的死
伤数字。飞机失事的原因，是由于这架波音747于1978年一次落地时仰角过高，导致机尾
触地摩擦损坏。波音公司维修时打铆钉的方式错误，导致承受力不足。接下来七年不断起
落，机舱内外的压力差的应力造成金属疲劳，最后终于爆裂，由加压机舱冲出的气流灌入
垂直尾翼内部，导致尾翼也爆破飞脱，更一并扯断所有液压管路，使得飞机失控坠毁。
图为美国航空DC-10客机，与AA191空难失事飞机同款。 图／取自维基
1979年美航AA191航班的DC-10客机，从芝加哥欧海尔机场起飞，就在拉起机头升空时，左
翼发动机突然脱落飞走。飞机坠毁在机场外，全机271人都死亡，外加地上两位民众。调
查结果发现，由于航空公司自作聪明，发明出以堆高机来拆卸引擎的方式，但是在将引擎
挂架以螺栓固定在机翼上时，堆高机无法把引擎对准每一个螺栓孔的位置，因此多少需要
一些“蛮力”才能上紧螺栓，如此一来导致结构受损，终于导致在起飞时断裂。
1996年5月11日，美国超值航空（Valujet）VJ592在空中起火坠毁。 法新社
1996年超值航空VJ592，则是在货舱中携带了一批空的“氧气罐”（Oxy Cannisters）。
然而飞机上的紧急氧气，其实并非靠一般的钢瓶来提供，而是利用化学药剂合成，过程中
除了释放氧气，也会产生高热，因此四周会有隔热装置。从飞机上取下之后，也要套上安
全帽栓，以免药剂混合发生反应。
当天VJ592的货舱里，载了一批另一架飞机上拆下的过期氧气制造器，但却没有套上帽栓
，装载人员也没注意到危险性。结果在飞机滑行与起飞的颠簸中，部分氧气产生器就被启
动，高热引燃了纸箱等包装材料。由于货舱是全密闭空间，即使失火也会立刻因氧气耗尽
而熄灭，但这次却不断源源制造氧气，导致机舱内火势一发不可收拾。驾驶员即使试图紧
急返场降落，但半路上就失控坠毁。
美国valuejet空难飞机从迈阿密起飞后，就失火掉到附近沼泽中。 图／取自网络
● 前人惨痛教训 后人警惕改善飞安
工作几十年来，搭机在全球飞行飞行无数次的王立桢说：受到职业影响，自己搭飞机时，
往往会很“触霉头”地想起，过去发生过的种种飞航意外：如果这时货舱门飞脱导致座舱
失压，飞行员要如何处置？或是管路漏油，剩下燃料已经不足飞到目的地，要转降什么地
方？如果货舱起火了，自己逃得过一劫吗？
但他还是很清楚，相对于其他交通工具，民航机其实还是最安全。根据CNN在2015年，统
计过去五年美国境内所有交通事故，发现每10亿英里造成的死亡人数，最高的机车是217
人，小汽车5.75人，民航机是0.06人，火车0.47人，捷运0.24人，公共汽车是0.14人，飞机只
有0.06人。
2005年阿拉斯加航空公司一架波音737客机正准备从卡加利机场起飞，其右侧引擎突然起
火，由于疏散及时，机上113名旅客和5名机组人员幸免于难。 加通社
王立桢也提到，在经历多次失事的惨痛教训后，目前的飞机设计已经比过去更安全，航空
公司对飞行与维修人员的训练也愈来愈扎实。不过，不可免还是会有空难发生，因为百密
难免一疏，正如英文谚语所云：Accidents do happen!（意外总是会发生）
他不忘补充一句：“幸好，那种机率微乎其微！”
https://udn.com/news/story/6812/2625722