Re: [新闻] 复航空难指向引擎“误关” 今公布黑盒子

楼主: cppwu (肩膀酸痛 ..)   2015-07-02 10:17:30
http://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=700
附表1 复兴航空公司GE 235飞航事故飞航经过摘要
航管时间
摘要
1051:39
GE 235航班开始起飞滚行。
1051:43
监控驾驶员(PM)呼叫“没有ATPCS armed”,操控驾驶员(PF)回答“好继续起飞”。
(ATPCS: Automatic Take-off Power Control System)
1051:51
PM呼叫“喔有阿ATPCS armed有”。
1052:01
该机离地起飞,之后完成起飞后检查并接上自动驾驶开始爬升,
于通过1,000呎开始右转。
1052:38
该机通过1,200呎驾驶舱出现警告声响;Engine and Warning Display (EWD)
上出现“ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF”之程序。
1052:41
航机爬升通过1,300呎,PF将自动驾驶解除。
1052:43
PF说:“我把 一号发动机 收回来”,PM回答:“等一下 cross check”,
此时ENG1油门位置纪录由75度收至66度。
1053:00
PM回应:“好 engine flame out check”并继续说:“check up-trim有,
auto feather有”。
1053:06
PF说:“number one收回来”,之后ENG1油门被收至49度。
同时PM说:“好 现在是确定二号 engine flameout”。
1053:09
PF回答:“好”。ENG1油门仍保持于49度位置。航机此时高度到达1,630呎
、速度102浬/时并开始下降。
1053:13
失速警告声响响起并有stick shakers,PM说:“好 推 推回”。
1053:15
PF说:“shut”;PM回答:“等一下…油门 油门”。
1053:13至1053:15时ENG2之油门推至86度而ENG1油门回收至34.5度(idle position)。
1053:19
PF说:“number one”后又说:“feather shut off”。
同时PM说:“number feather”;之后失速警告及stick pusher开始作用至1053:27。
1053:22
PM说:“okay”;PF接着说:“呃 number one”。
1053:24
ENG1 CL(Condition Lever)被收至燃油关断位置;6秒后ENG1螺旋桨显示于顺桨位置。
1053:35
PM向松山塔台宣告发动机熄火紧急状况,之后于1053:46至1054:04间,
飞航组员曾两次尝试接上自动驾驶,但未成功,同时期间航机又进入失速状态。
1054:05
PM说:“两边都没有”,2秒后PM又说:“没有 engine flameout
both sides 没有了”。
1054:09
航机高度545呎、速度105浬/时,PF说:“重新开车”。
1054:20
ENG1 CL离开燃油关断位置。
1054:25
航机高度401呎、速度106浬/时,ENG1之NH1转速上升至30%,同时PM说:“开不到”。
1054:27
航机高度309呎、速度105浬/时,PF说:“哇油门收错了”。
1054:34
航机高度83呎、速度108浬/时,地面接近警告系统“Pull-up”警告响起。
1054:35
航机高度55呎、速度106浬/时,坡度由向左10度增加至向左80度,
此时航机位置接近基隆河左岸之高架桥,航机左翼尖撞及一辆驶经高架桥之车辆,
并接连撞上高架桥之护栏及一只高架桥边灯,坠落于基隆河内
作者: snownow (雪纹)   2015-07-02 10:20:00
致命的失误....唉
作者: turtleone (Andy)   2015-07-02 10:20:00
哀.....居然会收错边
作者: book8685 (快活人生)   2015-07-02 10:22:00
八秒说完 所以是哪个时刻收错
楼主: cppwu (肩膀酸痛 ..)   2015-07-02 10:23:00
1053:15 开始操作错误 (ENG2 几乎全推力, ENG1 idle)1052:43 PF 其实就开始认知错误了 ..
作者: wmigrant (migrant)   2015-07-02 10:24:00
训练跟严格执行SOP很重要!!@@
作者: turtleone (Andy)   2015-07-02 10:24:00
速度高度都不多的情况下还发生失误
作者: dullish (tombow )   2015-07-02 10:24:00
这真的是训练不足 英雄瞬间变成……
作者: turtleone (Andy)   2015-07-02 10:25:00
不是有cross check吗
作者: chitai7101 (阿团)   2015-07-02 10:26:00
该不会是忘记哪边才是1号引擎
作者: Mulsanne   2015-07-02 10:26:00
三宝
作者: ccpz (OoOoOo)   2015-07-02 10:27:00
凭直觉做得太顺手, 没注意 cross check 结果?
作者: moonlee (月亮喵呜)   2015-07-02 10:29:00
英雄啊~乡民继续护航啊~
作者: snownow (雪纹)   2015-07-02 10:31:00
PM有明确说出是2号,不过其他人似乎都没发现...
作者: wmigrant (migrant)   2015-07-02 10:32:00
感觉上像是训练跟纪律太松散了...@@
作者: book8685 (快活人生)   2015-07-02 10:34:00
复兴... 所以当时召回重测 通过率....
作者: ccpz (OoOoOo)   2015-07-02 10:36:00
这样看来, 当时会弄到招回就蛮合理了
作者: turtleone (Andy)   2015-07-02 10:38:00
PM已经明确指出ENG2 熄火了
作者: snownow (雪纹)   2015-07-02 10:41:00
PF当时回答好,但实际上他根本没听?或是以为自己在收2
作者: YukiPhoenix (雪凤)   2015-07-02 10:42:00
发生事故看飞安会怎么做就知道了这么多空难有弄到机师要重训的有几次?想一下就知道原因了
作者: court0043 (红色十月)   2015-07-02 10:43:00
请问今天有要开记者会吗?几点?
作者: svuper (开森阿)   2015-07-02 10:43:00
而且v1后flameout每半年考一次还搞出这乌龙
作者: snownow (雪纹)   2015-07-02 10:44:00
不是正在开吗(或是开完了)?上班中没办法开live
作者: court0043 (红色十月)   2015-07-02 10:45:00
事故的调查在避免再次发生,不是在让嘴砲文字污染我们的眼睛。
作者: twflanker (Flanker)   2015-07-02 10:47:00
还在live的样子....正在讲ATPCS armed的问题
作者: cyora (小鸣)   2015-07-02 10:53:00
怎么看起来是驾驶把引擎1跟2的把手弄错了?
作者: chocho55 (协办大学士)   2015-07-02 10:55:00
重点就是是为什么讲跟作完全不一样的事
作者: prussian (prussian)   2015-07-02 10:55:00
SOP中不晓得包不包括复颂? PF 有复颂一遍eng2 flame out
作者: snownow (雪纹)   2015-07-02 10:55:00
可是1052:43PF说:“我把 一号发动机 收回来”
作者: Whelsper (红灯前的排位赛)   2015-07-02 10:56:00
1053:06 PF说:“number one收回来”,之后ENG1油门被被收至49度。同时PM说:“好 现在是确定二号 engine flame out”。 这是在搞笑吗
作者: she520328 (ds)   2015-07-02 10:57:00
ATR Power Lever上面发动机号码写的抖大啊!!~~
楼主: cppwu (肩膀酸痛 ..)   2015-07-02 10:58:00
作者: supdoraking (大中华哆啦王)   2015-07-02 10:59:00
机舱内沟通也有问题吧 PF收回1 PM知道是2故障
作者: BANDITCS (怪盗狂史)   2015-07-02 10:59:00
这真的很大阿...冏
作者: book8685 (快活人生)   2015-07-02 11:00:00
王兴中科普中
作者: prussian (prussian)   2015-07-02 11:00:00
PM也没有确认油门收对,只专心在自己的 eng2 flame out
作者: snownow (雪纹)   2015-07-02 11:01:00
这与PF习惯坐左侧或右侧有影响吗?
作者: preprice (V)   2015-07-02 11:01:00
PM脑袋清醒一半 没发现PF一直鬼打墙在1号上
作者: cyora (小鸣)   2015-07-02 11:02:00
为何明明显示的是eng2 flame out,驾驶却感觉一直在注意eng1,真的很疑惑…
作者: roger3516   2015-07-02 11:03:00
致命的失误……
作者: snownow (雪纹)   2015-07-02 11:03:00
且机舱内我记得有三个人对吧?
作者: as981134 (xa981134)   2015-07-02 11:04:00
该不会就是教官常说的打铁?
作者: JCC (JCC )   2015-07-02 11:06:00
为什么没有防呆措施让飞机在不该关的地方不可把两具都关掉?
作者: wbh (wbh)   2015-07-02 11:08:00
怎么定义什么叫不该关的地方?定义错了要关关不掉更惨好吗
作者: she520328 (ds)   2015-07-02 11:09:00
发动机着火要关啊!!!要是关不掉一直喷油机翼会~~~~~
作者: preprice (V)   2015-07-02 11:10:00
那双发都该关的时候怎么办
作者: Whelsper (红灯前的排位赛)   2015-07-02 11:12:00
应该是真的打铁了...两个都打铁PF忙着关ENG1 PM忙着做chklst,两边没管对方在干嘛
作者: jk189 (扫地憎-法号两津)   2015-07-02 11:14:00
打铁打的太夸张勒
作者: ttnakafzcm (燦's)   2015-07-02 11:14:00
不可能做防关的 两个先后鸟击你要不要关?
作者: she520328 (ds)   2015-07-02 11:14:00
没APU的飞机两个发动机都关了真的就变滑翔翼了....
作者: Ninivite (浪掷)   2015-07-02 11:15:00
因为之ENG1坏过很多次 所以PF听到flameout就直觉关ENG1顺便问打铁是什么意思呢?
作者: prussian (prussian)   2015-07-02 11:16:00
设计全部都能防得到的话就不需要驾驶了
作者: azure1428 (曲阑深处重相见)   2015-07-02 11:22:00
外行人问打铁是什么意思+1
作者: tlm (Netherlands)   2015-07-02 11:23:00
打铁就是脑袋僵化 一直只注意一个可能性 忽略了其他可能性
作者: hicker (救护车专载笑到腹肌抽筋)   2015-07-02 11:23:00
就是 脑袋转不过来
作者: chanlee06 (安英云)   2015-07-02 11:23:00
楼上的N大,你怎么知道1号坏过很多次?不要造谣好不好
作者: wmigrant (migrant)   2015-07-02 11:26:00
这种防呆很危险啊, 机器也不是不会耍笨靠的是复颂跟double check吧
作者: twflanker (Flanker)   2015-07-02 11:27:00
PF当初把这架飞回台湾的时候ENG1就挂过一次了
作者: wmigrant (migrant)   2015-07-02 11:28:00
是说怎么那么容易挂阿? 不是新飞机吗?
作者: Ninivite (浪掷)   2015-07-02 11:34:00
抱歉 推文打得太随便 应该是说ENG1有过挂掉过的记录且其中1次正好是同1个PF飞的 故PF可能第一时间觉得EGN1
作者: virtualcell (载浮载沉漂流木)   2015-07-02 11:36:00
所以flameout的时候ATPCS没有正常动作?不然怎么需要人为操作
作者: hoyunxian (WildDagger)   2015-07-02 11:37:00
所以看来机舱内沟通有状况是最后一根稻草
作者: Ninivite (浪掷)   2015-07-02 11:39:00
1052:41 PF解除自动驾驶 是否变手动后ATPCS就没有效了?
作者: alinwang (kaeru)   2015-07-02 11:40:00
训练不足?疲劳驾驶?
作者: hoyunxian (WildDagger)   2015-07-02 11:45:00
觉得是紧张而犯下打错大错
作者: fuxin999 (高雄盐埕旭)   2015-07-02 11:45:00
"混"吧! 过太爽
作者: hoyunxian (WildDagger)   2015-07-02 11:46:00
不过当初引擎没先熄火的话,我不觉得机组员会白痴到误关引擎
作者: darrenh (Music)   2015-07-02 11:46:00
完全人为啊
作者: hoyunxian (WildDagger)   2015-07-02 11:47:00
所以引擎为何熄火应该也是要追查的重点吧
作者: kevabc1 (abc1)   2015-07-02 11:47:00
~"~ 这下真的蛮惨的了
作者: edison (edison)   2015-07-02 11:48:00
引擎从来没有熄火好不好
作者: hoyunxian (WildDagger)   2015-07-02 11:48:00
其实我觉得他们一个层面上还是所谓的英雄啦。至少他们最后还是救了不少人……
作者: pilotinsky (guitarman1981)   2015-07-02 11:49:00
一开始就把AP off手飞就不太建议。。PF Workload management....AP应可ㄝ可以handle OEI....
作者: chewie (北极熊)   2015-07-02 11:50:00
所以当初就觉得报告出来前不要太早评论...
作者: fabg (蓝天.翱翔)   2015-07-02 11:52:00
ENG1的状况等详细报告出来应该会有完整的说明,就别猜了
作者: twflanker (Flanker)   2015-07-02 11:59:00
ENG2 flameout后ATPCS有自动uptrim ENG1可是后来被人工收掉....
作者: chanlee06 (安英云)   2015-07-02 12:01:00
一个专业的驾驶,你单发动机程序不会,你开什么飞机啦,还有人说重点是为什么引擎会熄火,飞机设计就是一颗也能飞,人家立荣引擎也出问题啊,你要不要问他们
作者: edison (edison)   2015-07-02 12:02:00
一开始有问题可以选择不飞.某航昨天不就示范过了
作者: turtleone (Andy)   2015-07-02 12:03:00
ENG1之后就被fuel cut off了
作者: chanlee06 (安英云)   2015-07-02 12:04:00
所以某航没有在空中熄火过?你懂修飞机?异常灯没亮,驾驶当然觉得能飞啊
作者: wsderfgt (追求幸福)   2015-07-02 12:06:00
驾驶舱不是有三个人?
作者: twflanker (Flanker)   2015-07-02 12:08:00
三个没错...脑袋打铁很恐怖的,看看那精美的AF447....
作者: YukiPhoenix (雪凤)   2015-07-02 12:12:00
飞安会live不是有讲为什么2号会flame out了吗?
作者: wmigrant (migrant)   2015-07-02 12:16:00
觉得复诵如果完整应该不至于发生, 除非三个人都不冷静
作者: twflanker (Flanker)   2015-07-02 13:10:00
话说哪边有记者会的full video?刚刚漏了一大段想补看
作者: chewie (北极熊)   2015-07-02 13:42:00
记得以前就曾有一次空难是因为不确实的起飞检查复诵导致
作者: NoPush (没推)   2015-07-02 13:42:00
我有问题/ 1300的高度已经算是ATR72可以应付双发失效的高度了吗(还要考虑台北环境?) 那在此时作cross check是OK的情形? cross check也还是会遇到一颗失效然后关另一颗的时候吧? 那这样要到可应付的高度或环境才可以处理?

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