从上一版到现在，好像超过一年，这一年中其实有不少变化，尤其是免疫疗法的
加入，慢慢改写一些情况，而且好像还有一些版友会拿过去的文章问我，所以还
是更新一下会比较好。
肝癌主要致病因子，还是在于B／C肝炎病毒，酒精，饮食以及肥胖。肝癌之所以
不好治疗的原因在于常常发现时癌症期数较晚，多发，伴随肝硬化或是肝纤维化，
转移或是吃到血管。所以一般来说，肝癌在发现时，只有30％的病人可以用手术、
换肝和电烧解决；无奈的是肝癌到目前为止还是以外科处理作为最有效的一种癌
症，因为化学治疗或标靶治疗对于肝癌来说效果都不好。据统计资料来说，肝癌
整体五年存活率，还是只有20-30%左右。
肝癌的治疗一般来说，分成两大类：治愈性治疗和保守性治疗。前者就是有治愈
的机会，像是手术，肝脏移植，射频消融术(俗称电烧)。保守治疗就是经动脉化
疗栓塞，经动脉放射线栓塞(钇90)，放射线治疗(俗称电疗)，标靶治疗，免疫疗
法等。
肝癌的治疗选择，除了看肝肿瘤大小，数目，有无转移或是侵犯血管外，其实还
必须看病人本身状况，肝脏有无硬化，依照统计约有80％病人在发现肝癌时已经
有肝硬化的情况出现，这些都会影响肝癌的治疗选择。另外常用的癌症期别其实
在肝癌上很不好用，第一，即便你是二期或是三期，你也没化疗或是标靶药可用。
或是第一期肝癌，但是肝硬化严重，你的治疗可能就只有肝脏移植一条路。所以
临床上看肝癌几期，其实意义不大。
目前主流还是建议单颗肝癌合并肝脏功能不错时，切肝还是首选，但是五年存活
率只有50－70％，五年内再复发比例高达50－70％。第一跟导致这个疾病的原因
有关，像是B／C型肝炎，所以即便开完刀，该治疗B／C型肝炎就该治疗，该戒酒
就戒酒。另外跟肿瘤特性有关，肝癌细胞很容易在发生时，就借由肝脏内密密麻
麻的血管或是胆管扩散到肝内其他地方去，所以很多家属都会问说不是切干净了，
怎么还会复发？原因在你发现这颗肿瘤时，可能已经有所谓的显微血管侵犯
(microvascular invasion)或转移 (micrometastases)到其他地方，只是它还不
够明显被发现。这也是很多时候，肝癌病人被发现时其实是多发，而不是只有一
颗。目前认为导致再复发的原因大致有：多发肿瘤，年纪大，肿瘤偏大以及术前
胎儿蛋白数值过高，另外像是肿瘤分化不佳或是血管侵犯等都是容易再复发的因
子。外科手术又分传统开腹手术以及微创手术，目前已经建议微创手术可以用在
肝脏肿瘤切除上，和传统相比，存活率和复发比率无差异，微创手术优势在于住
院天数短，伤口比较不会疼痛，但是微创手术入门门槛高，所以也不是所有肿瘤
或是所有病人都可以考虑微创手术。
针对单一或小于３颗肿瘤，小于３公分时，不适合手术时，可以考虑射频消融术
(俗称电烧)。但是这个技术其实很考验施作者的技术。原则上就是借由超音波定
位，经皮插入一根导针进入肿瘤灼烧，将肿瘤烧死，绝大多数都会麻醉。现在有
些医中引进导航技术，让定位更为准确。不过射频消融一直以来的问题就是有离
探针越远热能降低的问题，尤其是如果肿瘤周围有血流经过，会带走热能，导致
消融效果不佳，所以肿瘤在血管旁边的病人不适合使用，肿瘤越大效果也越差。
所以临床上才会发展出多极电烧，借由在肿瘤周围插针的方式，分次做肿瘤消融
的动作，但是做越多次，代表时间越久，对病人来说承受的风险越大。而且和手
术同样道理，当肿瘤越大，复发风险越高，所以目前多极电烧来说，究竟可以做
到多大，还有争议。至于最近提到的微波治疗，做法和射频消融类似，但是原理
不太一样，现在认为它比较可以维持探针周围的热能。截至目前来看，目前证据
力比较不足，加上机器设备的问题，这几年中国大陆做的比较多。可以肯定的是
和电烧一样，肿瘤越大效果越不好，另外有些研究发现旁边肿瘤贴在大血管旁时，
在微波加热过程中，肿瘤细胞可能藉著血管被破坏而扩散出去，所以和电烧一样，
周围有血管在的肿瘤不适合作微波治疗。
至于哪些人该用手术，哪些人该用电烧，其实内外科一直有争议，以目前的研究
来看，越小于３公分的肿瘤，电烧效果越好，越接近３公分的肿瘤，手术效果会
比较好，但是肿瘤靠近大血管，位于肝脏表面或是靠近腹中器官时，比较保守的
医师就做得比较不好。肝功能不好或是肝硬化凝血功能不好，有些医师就不做。
所以电烧其实很看做的医师技术好不好。年纪大无法承受手术的风险也可以考虑
电烧。2018年欧洲肝脏医学会(EASL)，把小于２公分的单一肿瘤可以用电烧方式
处理的位阶，拉到与手术相同，意思是说在单一肿瘤小于２公分时，电烧和手术
其实没太大差异，但是手术的好处在于可以知道病理状况，比如说是否有显微镜
下的血管侵犯，肿瘤分化特性等，这些因素可以用来预估肿瘤是否会复发或是转
移的情况。
肝脏移植大概是最后手段，尤其是多发肝癌，肝癌复发，肝癌合并肝硬化，但是
尚未转移的病人，移植可以同时处理肝癌和肝硬化。国情不同，亚洲国家几乎都
是活体肝脏移植，欧美国家几乎都是尸体肝脏移植，所以其实亚洲国家对于肝脏
移植的看法一直与欧美国家不同。尸体肝脏移植的重点在于发挥这个肝植体最大
的功用，所以他们设立几个标准作为筛选病人而用。台湾卫福部目前使用的就是
”米兰原则”来选取病患等待尸肝，只要符合这个原则的病人，四年存活率可以
达75％，再复发率达８％。不过因为台湾尸肝太难等，所以绝大多数都做活肝，
就是家属捐赠，这个时候其实就出现一个议题，活肝都是家属捐赠，它就不像尸
肝有所谓分配正义的问题，反正别的病人也得不到这个肝脏，因此许多亚洲国家
就试着放宽所谓的”米兰原则”，像是日本东大和京都大就有它们自己的标准，
韩国也有它们自己的标准，甚至这些标准下的存活率还比米兰标准来的好，像是
京都大学的适应症，五年存活率可达82％，再复发率可达4 .4％，事实上目前大
家已经知道像是血管侵犯、细胞分化程度才是影响换肝之后复发的因素，但是像
是细胞分化程度常常在术前并不得而知，反而数目与大小，血管侵犯的有无才是
术前比较好确定的项目。考量到器官分配正义的问题，欧美共识仍是会建议先做
一些减积治疗，像是栓塞，钇90或是开刀等来降低肿瘤数目和大小，然后等一段
时间再评估肝脏移植，存活率与复发率都会接近一开始就符合标准的病人。但是
在国外的经验中，约有10－30％病人在等待评估过程中会因为肿瘤恶化或是转移
被退出等待名单，即便他们已经接受其他治疗，另外不是每一个病患都可以做减
积治疗，很多因为肝硬化其实根本没办法做，根据美国的资料，只有40％的病人
可以做完治疗等换肝。
不过没有比较好的大型研究，所以究竟是先换还是先降阶之后再换还是有争议，
端看你站在什么角度看，有些美国医学中心开始思考是不是也要做活体肝脏移植
来减少等待时间中的复发。当然条件放越宽，预后越不好，目前卫福部对于转移
或是血管侵犯，还是属于绝对禁忌症。另外面对可手术的肝癌时，究竟是切肝好？
还是换肝好？目前研究显示换肝的病人，有稍微比较好的长期存活率以及明显较
低的肿瘤再复发率，但是在考虑到肝脏取得以及活体捐赠者的安全下，目前并没
有强烈建议这类病人一定要接受换肝，2018年欧洲肝脏医学会是建议可以以换肝
为优先，不行再切肝，当然也要看手术团队的经验而定。另外有些医院其实已经
发展出血型不相容的肝脏移植，就报告来看，存活率不见得比较差。至于肝脏移
植是不是完全没有风险？其实不是，长期免疫抑制剂使用，感染的风险，长期较
高比例的肾脏疾病和代谢疾病都是要考虑的。随着细胞治疗的发展，间质干细胞
结合器官移植或许会是未来的主流。
栓塞则是以上治疗都没机会时或是做为衔接肝脏移植前的治疗首选，目前主流就
是经动脉化学药物栓塞治疗，顾名思义就是将进入肿瘤的血管塞住，使肿瘤坏死，
但是因为肿瘤常常不只一条血管供应，所以很难一次塞死，所以成功率不高，而
且塞越多次，对于肝功能影响越大，所以现在有另一种栓塞药物：载药微球体，
就是栓塞物质中加入化疗药。研究发现比传统栓塞来的好，可以减少副作用以及
治疗次数，但是也有研究发现肿瘤越大，载药微球与传统栓塞的效果差异其实就
不明显。现在另一种栓塞方式就是所谓的放射性栓塞，事实上有部分人认为放射
线栓塞应该归类于放射线治疗，因为就是把化疗药物换成放射线物质—台湾目前
用的就是钇90，简单来说就是做肝内肿瘤放射线治疗，不过要做放射线栓塞并不
是每一个病人都可以做，因为它的可能副作用原因，像是辐射性肺炎等，所以术
前必须进行评估，不达标准就不能做，另外这项治疗必须自费。有些研究认为放
射线栓塞的肝内肿瘤放疗的特性可以用在肝癌合并门静脉栓塞的病人，在几个大
规模的研究中发现在短期的存活率中，放射线栓塞的效果可能会比传统栓塞来的
好。
放射线治疗，目前分成光子辐射与粒子辐射，光子辐射就是早期的治疗；而粒子
辐射，就是最近这几年比较热门的质子治疗和重粒子治疗。早期光子辐射被摆在
前面都没机会时的姑息性治疗，可以针对肿瘤以及门静脉栓塞，或是肝癌转移到
骨头或是其他器官时，加上光子辐射通过的路径都会造成细胞损坏，像是皮肤灼
伤等，所以也会导致被照射到的正常肝脏组织损坏，导致肝炎甚至是肝衰竭，所
以早期光子辐射的效果普遍不好，加上没有太多大规模试验进行，所以很难判断
光子辐射的放射线治疗在肝癌的位置，有些研究是讨论栓塞加放射线治疗，或是
标靶加放射线治疗，或是三种合一，但是都没前面手术、栓塞治疗来的好。
近几年非常夯的质子治疗，和传统光子辐射不同的是，它可以被调控在一定深度
时会有最大剂量，就是所谓的布拉格峰(Bragg peak)，所以能够减少对于正常组
织的破坏，避免肝功能异常，目前已经有一些临床试验或是多中心的经验报告出
来，对于局部肿瘤的控制率可以达到80％左右，甚至有些比较多经验的中心可以
达到90％以上，也因为局部控制率上升，加上对于周边组织的破坏减少，因此和
传统光子辐射相比，病患存活率也会上升。只不过目前对于质子的问题，还是在
于它的方便性，会导致治疗费用不便宜。再来哪些病患适合使用并未有明确的答
案，像是早期的研究经验，肿瘤大小都是介在5－6公分，虽然已经有些中心做到
更大尺寸的肿瘤，像是10公分以上，但是存活率也相对下降；再来多颗肿瘤与血
管侵犯也都是会影响存活率的因素之一；不同位置的肿瘤，标准的治疗剂量与次
数也需要研究，比如说越靠近胆管或是肠胃道的肿瘤，单次或是综合剂量就不能
太高，因为可能会伤到这些正常组织。一般来说，目前质子还是适用于无法手术
的病人，像是血管侵犯，肝硬化不适合动刀或是年纪大不适合开刀的病人身上。
针对化疗部份来说，单纯静脉化疗对于肝癌其实效果不大，反而是有研究指出肝
动脉化疗比起静脉化疗效果还好。主要还是使用在没有转移的肝内肿瘤目前做最
多研究是日本和韩国，有效率大约是在15－30％，差别主要是在使用化疗药物和
剂量的不同，目前日本和韩国比较常见的配方是5-FU加上铂金类药物，但是剂量
和打法到目前为止并没有一定的共识，端看病患本身的状况，肝动脉化疗的前提
是必须在肝动脉中置入人工血管，可以从鼠蹊部或是锁骨下动脉置入，照顾上与
一般静脉化疗管路相同，而且健保已经有给付，问题是在于管路可能会导致血栓
或是管路离开肝动脉而导致必须移除管路，再来肝动脉化疗可能会导致肝脏功能
恶化以及肝脏血管纤维化或是硬化等慢性变化。
标靶治疗，目前台湾市场主流还是第一代标靶药物—蕾莎瓦，主要原因还是健保
有给付。目前临床适应症是在肝癌转移或是血管侵犯，或是一年内做过三次以上
治疗，肿瘤仍无法控制就可以申请，不过前提是肝硬化一定要是第一期，超过二
期以上肝硬化，健保申请不会过，而且可能会影响肝功能。当初它的临床研究就
已经证明只有约3%的病人肿瘤会缩小，而且只能延长约三个月的寿命，另外副作
用非常大，像是手足口症，腹泻，掉头发等，常常会让病人苦不堪言，另外健保
局两个月审查一次，他只要发现肿瘤恶化，就会停药。
而第二代标靶癌瑞格 regorafenib，之前的研究显示可以达到有效率11％，平均
存活天数和安慰剂组相比一样多出三个月，但副作用比较轻。目前台湾健保
的规定是在一线蕾莎瓦失效后，就可以申请。
另一个药物：乐卫玛Lenvatinib，三期临床试验是和蕾莎瓦相比，整体存活率比
蕾莎瓦好一点，蕾莎瓦组是12.3个月，乐卫玛可以到13.6个月，对于癌症控制上，
乐卫玛可以比蕾莎瓦组从3.7个月延长到7.4个月，客观有效率可以达24％，而蕾
莎瓦组只能达到9％ ，就统计研究来看，它的效果不亚于原本的蕾莎瓦，相比起
蕾莎瓦最大的副作用：手足口症是低许多，但是反而在血压的影响上会比蕾莎瓦
来的明显。目前美国 FDA已经设为标靶药物的第一线治疗，台湾目前也已经有药
物可以使用，厂商也已经申请健保给付，过一阵子可能就会有答案。
另外目前临床上还有一个单株抗体Ramucirumab ，2017年发表的针对蕾莎瓦无效
的肝癌病人三期临床试验，结果在胎儿蛋白大于400ng/ml时，有最好的治疗效果，
和安慰剂组相比，多活 3.6个月。所以目前建议是用在之前用过蕾莎瓦效果不好
时，可以考虑使用。
另一个multikinase inhibitor的新药 cabozantinib，也在2018年发表它的三期
临床试验报告，和安慰剂组相比，平均存活10.2个月，而安慰剂组只有 8个月。
而客观有效率，cabozantinib有4％，相反安慰剂组只有0.4％。因为在肾癌的研
究中发现cabozantinib对于骨转移病人有比较好的存活率，因此某些人认为可能
在肝癌上也会看到类似的效果。
结论，蕾莎瓦和乐卫玛是目前建议的第一线用药，至于其他标靶药，目前都还只
是第二线用药，像是Ramucirumab与 cabozantinib则是尚未拿到台湾卫福部的适
应症。
免疫治疗或是免疫细胞治疗。先讲免疫治疗，目前主流就是最热门的检查点抑制
剂，第一个药就是保疾伏 Nivolumab，目前美国 FDA通过的适应症是晚期肝癌，
在用过标靶药物无效后，可以使用这个药。当初临床试验，整体有效率可以达到
15－20％的有效率；另外针对之前用过标靶没效的病人，客观有效率达19％，肿
瘤完全消失的比率在3%左右；不过在2019年保疾伏和蕾莎瓦相比的研究结果，却
发现两组病人最终存活率并没有统计上的意义，代表的是免疫疗法并不能做为肝
癌的一线治疗。至于目前另一个热门药，吉舒达 Pembrolizumab，2018年发表它
的一／二期临床试验，客观有效率可达16.3％，但是延伸到三期的临床试验后，
不论是整体存活率或是有效控制存活率，在统计学上与使用安慰药相比并没有看
到任何好处，这是非常有趣的结论，虽然很多人认为跟研究案当初选择病人有关，
但是是不是也代表慎选病人是非常重要的一件事。也因为这个研究案的发表，所
以部分人认为吉舒达的表现可能会比保疾伏来得差，但是就上面的解读来看，其
实很难说哪一个有效。
不过要注意免疫治疗可能的副作用，大约在1-10％，最危险的就是免疫风暴，体
内免疫力过强，导致免疫细胞攻击自己的器官，像是肺炎，肝炎，甲状腺炎导致
功能低下，肠胃炎，甚至是肠胃道出血，或是皮肤红疹等。再来就是免疫疗法对
于肝癌来说，并不像肺癌或是黑色素癌有特殊的检查可以确定免疫疗法是否有效，
像是保疾伏在当初的研究中发现肿瘤PDL1 level并不影响治疗的效果，所以那些
人可以用或是不该用，仍不得而知。目前健保给付的条件是一年内曾经接受过三
次栓塞治疗失败与一线标靶药失败时，可以申请免疫疗法，以两个月为一次评估。
目前未来走向会走到多药物组合，像是免疫加标靶，或是免疫加上其他药物。
2019年有一个非常重要的免疫疗法加上标靶药物结果发表，就是
atezolizumab／bevacizumab 组合(癌自御／癌思停)挑战目前的一线用药蕾莎瓦
成功，有效控制率可以达到36％，肿瘤完全消失的比例可以达到将近10％，平均
存活可以达17.1个月，到研究发表时，还有病人存活。这是相当振奋人心的结果，
代表未来晚期肝癌的一线治疗将会改写。问题是在这个研究中也发现，中度到重
度副作用比例也跟着上升，将近50％，虽然与蕾莎瓦组相比没有差异，但是与过
往其他单用免疫药结果相比高 2-3倍，代表是病人如果状况不好，多药物组合使
用必须非常小心，高效果也可能带来高风险。另外正在走的研究案，像是保疾伏
加蕾莎瓦或是 cabozantinib、吉舒达加乐卫玛或是抑癌宁加 CTLA-4抑制剂，未
来也都可能改写肝癌的后线治疗。
免疫疗法其实还有一块就是免疫细胞疗法，早期使用肿瘤抗原让身体Ｔ细胞产生
辨识后，再将这些Ｔ细胞打回身体。问题有两个，一个是Ｔ细胞能不能辨识肿瘤
抗原?另一个是打回去的Ｔ细胞，能不能顺利增生?这两样决定免疫细胞疗法是否
能够成功。其实免疫细胞疗法已经很久了，问题是成功率不高，大约就是两成的
机会，但是无法完全控制。现在走向会再加上其他细胞，像是NK细胞或是DC细胞，
因为它们都是所谓的都是抗原呈现细胞，所以希望借由它的辨识癌细胞抗原的能
力，带动所有免疫细胞的攻击，不过现阶段的有效报告不多，所以没有结论，不
过因应细胞特管办法的成立，台湾目前已经有几家医院可以进行相关治疗。至于
网络上常见的久留米或是莲见疫苗就不说了，完全没有新的进展，而且之前的文
章看起来也无效。
‘肝癌的治疗，除了手术，电烧和肝脏移植外，后面的治疗效果几乎都很惨，其
实连前面的效果都不见好’，这是在前两版中提到的描述。目前来看，随着新技
术、新药与免疫疗法的发展，已经突破10年来的僵局，尤其是对于晚期肝癌来说，
不再是完全无药可用的局面，甚至是多方面的治疗，像是栓塞加放射线加标靶治
疗，免疫疗法加标靶疗法，甚至是手术后加上免疫疗法巩固的研究案都正在进行，
但是伴随而来的问题却是哪些人该用什么样的治疗，以及必须衡量治疗肿瘤的效
益以及避免肝脏本身功能被破坏，导致治疗失败，都是下一个阶段要面对的问题。
依照目前来看，能够手术或是换肝，或是电烧还是治疗的首选，因为除了治疗肿
瘤外，手术取得检体，可以给我们最多的资讯，像是肿瘤特性等等，藉以评估患
者的预后；换肝可以同时解决肝癌与肝硬化的问题，也是目前复发机率最低的手
段，问题在于植体的取得。质子可能在未来会是局部治疗的选择之一，而多药物
结合则是另一个后线治疗可能的方向。再来新技术与新药代表的是健保可能尚未
给付，因此对于病家来说，经济负担也是必须考量的一环。