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泱泱社
2.完整新闻标题:
普悠玛事故报告：多重因素与异常凑巧所致
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台铁6432车次普悠玛列车10月21日在宜兰新马站附近出轨，造成18人死亡的严重事故。（
中央社档案照片）
（中央社记者顾荃台北26日电）行政院普悠玛事故调查小组今天说，事故发生前，司机员为
排除列车异常，与调度员通话，未操作煞车把手，列车超速翻覆，多重因素与异常凑巧穿过
每一道防护措施漏洞导致发生事故。
台铁6432车次普悠玛列车10月21日在宜兰新马站附近出轨，造成18人死亡的严重事故，行政
院成立“1021铁路事故行政调查小组”，进行事故原因调查与研拟因应对策。
行政院政务委员兼普悠玛事故调查小组召集人吴泽成、行政院发言人Kolas Yotaka（谷辣斯
．尤达卡），交通部铁道局局长胡湘麟、调查小组委员廖庆隆与赖勇成等人，下午举行“
1021铁路事故行政调查小组”记者会。
调查小组报告表示，当天下午4时46分57秒起，司机员与机车调度员、台北机务段检查员通
联（通话时间计2分09秒），尝试排除列车异常状况，未操作煞车把手，列车未减速进入弯
道。下午4时49分27秒时，列车时速141公里，超过曲线倾覆临界速度，列车出轨。
调查小组归纳事故原因发现，当时列车超过速限（时速75公里），以时速141公里进入半径
306公尺的新马站弯道，致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆，随后
第2至8节车厢也相继出轨。
小组表示，事故列车行进中，因主风泵异常，发生列车动力时有时无、停留轫机间歇作动的
异常状况，相关人员采取的运转决策及应变处置，未排除异常状况；司机员于列车行进中，
同时持续通联，尝试排除列车异常状况，进入新马站弯道前未依规定减速。
又因列车自动防护系统（ATP）被隔离，且普悠玛列车的ATP远端监视功能未连线，导致相关
防护措施均未被执行。
调查小组指出，本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题
，或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，只要问题或异常发生的当下能够有效处置，
本次事故就不会发生。（编辑：林兴盟）1071126
https://youtu.be/XoRE5jrIPH4