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未遵照SOP 2护理师接续出错
花莲慈济医院发生离谱误注射尿液事件，据指出，当天Ａ护理人员自心衰竭病患尿袋中，
以针筒抽取尿液准备拿去检验，但抽好后，临时有事离开，未立即将尿液检体灌注检验用
试管中，便将抽有尿液的针筒留在工作台上，另一名Ｂ护理人员，以为针筒内是生理食盐
水，便拿起来注射入这名肝硬化病患所施打的白蛋白管路内，整件事疑为二名护理人员连
续失误所造成。
资深护理师表示，发生这样的事，真得很难置信！无论是发药还是为病患注射，护理人员
的标准作业流程要求一定要“三读”、“五对”，每一环节只要能落实，就能阻断错误的
发生。
为求谨慎起见，要打入病患体能内的针剂药品，护理人员大多自己抽取，不太假手他人，
且一定会在针剂外贴上药品名称，除非真的很忙，抽的又是非药品，例如生理食盐水这一
类，才会请同事帮忙抽取，即便如此，拿起针筒要注射时，还是会再向同事确认针筒内的
物质无误，才会为病患施打。
护理人员指出，自病患尿袋中以针筒抽取尿液检体后，需立即将尿液检体灌注检验用试管
中，其为连续动作应一气呵成，即便未完成，也不宜任意放在工作台上，且未贴任何标签
说明，而护理人员在为病患注射前，一定要确认清楚针筒内的药品是什么，这是基本动作
，很遗憾二位护理人员的连续失误才造成这样的医疗疏失。