民报 2017-03-22 21:48
我们所忧心的并非高价医者诊所高调开幕，而是忧心医疗价值的转变由百年台大的资深教
授们带头所产生的效应
滕西华
东吴大学社会工作系、台湾大学卫生政策与管理研究所毕业。
从事心理健康与身心障碍社会工作近二十年，也是人权工作与健康政策的倡议者。目前担
任台湾社会心理复健协会秘书长、身心障碍联盟秘书长，并长期义务担任民间监督健保联
盟发言人。
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当您或家人生病时，除了门诊诊疗费外，您付得起市场上昂贵的手术、高贵癌症药物、免
疫疗法这些自由市场的医疗价金吗？图／《民报》影像合成
以台大前院长李源德教授为首的十几位教授与30多位中生代医师共组顶级自费门诊，每次
门诊万元起跳，成为话题。这门诊在自费市场里并不特别，更值得我们讨论的应是医疗的
价值危机，而不是价格危机。
价值绝非一朝一夕，价格却是一蹴可几！今年刚好是台湾公卫之父陈拱北教授百年冥诞，
曾听敬爱的公卫前辈们与杨志良前署长，谈论起当年身无一官半职的陈拱北教授，在
1950-70年代间，如何成功地让政府推动诸多后人受惠的公共卫生政策，诸如食盐加碘的
甲状腺肿防治、乌脚病、癌症地图等，而陈拱北教授临终前念念不忘的就是希望台湾推动
没有阶级差异、没有贫富之分的普及医疗服务—全民健保。在他仙逝后17年、1995年3月1
日全民健保开办，弥补当时半数人口因为没有职业别依附保险（如劳保、军保、公保等）
而没钱就医，乃至因贫而病或因病而贫的困境，终于实践。
虽然全民健保实施22年的今天，历经尚未竟功的二代改革，不能避免有许多的不足必须革
新，医病都有不满，然健保为台湾人民健康所建构的贡献与价值，包含近百分之百的民众
纳保率、涵盖面宽的医药给付、可负担的价格与医疗资源的可近性增加等，不仅是世界称
羡，也仍是至今台湾最好的民生建设之一，即使身为医师也不能否认，健保在普及医疗、
提供更多机会让医师可以更自在的服务病人，与免除医师为病人治疗时，选择穷病人的为
难上面所做的贡献。
同样高价自费 医美与西医门诊意义为何不同？
有钱人的医疗从来不是医疗市场里，国家要考量或扶助的对象，从健保开办前到现在、从
国外到国内、从已开发到开发中国家、从联合国到个别国家皆然，这也是健康权属于基本
人权与世界医师誓词论述中的主轴：弭平就医不平等，不因种族、阶级、党派、性别、贫
富等有所别。
即使如此，医疗自费市场仍是必然、是人性，无须谴责。有人付得起，自然就有产品、就
有人提供高端医疗服务，这本无关乎医德伦理，但如果成为主流便是严重问题。
然而，医疗的自费型态和项目对民众健康的影响也有很大差异，我们为什么很少认为昂贵
健检或是医美整形是问题?为什么牙医体系的高贵植牙与矫正管控不是国家首要之务?为什
么中医不便宜的饮片、水药自费没有被广大议论?而西医的门诊和治疗却总是被盯上?正因
为它的必要性、必需性与对所有人民生命健康的影响不同！
医疗本有价，药品医材更是！否则不会有健保开办前，为了活命卖屋、卖血、卖器官、卖
女看病的这种故事。强调平等健康权与要求国家从宪法中负起责任，并非不允许医疗在健
保或公医体系外有差异，但医疗是国家高度投资与管理的专业体系，这差异如何在国家定
位？国家究竟要不要将医疗视为商品？或者国家与医疗体系如何看待与因应医疗的商品化
与高端的市场化，才是议题。
美国医疗(药)自由市场定价所带来的财务危机与健康差距，是全美（球）问题，这财务负
担也并非仅存在美国人个体身上，“你想要获得好的医疗，就去努力赚钱啊！”这种个人
的归因、忽略社会脉络与结构发展的言论，忘了“钱经常不是努力赚就会够、就会有”的
弱势处境，通常是国家体制与社会经济政策导致，富豪或是昂贵的医疗体系也多靠国家与
社会政策获利。
令人忧心的不是医德 是医疗价值转变带来的效应
社会也忽略了我们绝大多数人对于“基本医疗需求”的定义，可能是不一样的，这也是为
什么需要国家介入与负责的原因之一。有时我们争论的不仅是迈可桑德尔在“钱买不到的
东西：正义与金钱的攻防”（What Money Can’t Buy: The Moral Limits of Markets）
中所提的，而是“什么东西是国家不应该让民众必须靠自己有钱才能够满足的？”
然而如果指定医师费或VIP门诊曾经成为争议，为什么高贵的教授级或名医门诊不会？
我们所忧心的并非医者诊所的高调开幕，它并不特别，VIP自费门诊也由来已久，而是忧
心医疗价值的转变是由百年台大的资深教授们带头，所产生的效应！
医疗体系、医师与医疗人员的养成与建构，有一大部分是国家和社会资本的投入，医师的
养成训练中，与病人更是祸福相倚，医师好，病人才会好，同样的，也必须有良好的病人
、大体老师与医师一同成长，辅以医药科技的发达，将医学生慢慢培育成一个医术精湛纯
熟，更能造福病人的好医师，无疑的，全民健保的普及，也滋养了这样的养成过程。也正
因为医疗关乎人命与健康的特殊性，确保体系内的医疗人员能够有足够合理的待遇、劳动
条件等，不必担心温饱、不会过劳，以便能够没有负担的为病人服务，是国家的义务。
因此为体系内的所有医疗人员追求好一点、相应值得的价格并没有错，更是国家不可规避
之核心责任！医德的论述也并非建立在牺牲奉献上面，没有人或任何一个行业必须为人民
牺牲奉献，我本身是社工，更不支持这样的论述，因为“慈善从家做起”，自己不好，能
对谁好?
我们对医疗商品化的论述并非来自于医德的观点，而是医疗与健康价值的观点。
高价门诊无法处理 仍回到健保体系由年轻医师承担
国家的医疗体系毫无疑问是由广大无名、优秀的医疗人员支撑与建构的，但对体系与价值
具有影响力的却往往是与权贵有密切关系的名医或大教授们。然而教授与名医们经历了台
湾医疗的全盛时代，无论在地位或是收入上，在丰富的经验与成熟的人格、丰沛的人脉下
，退休的教授们选择的并非以其影响力去建言、去改善健保体系或是其所属医院的问题，
让医学生与医疗体系有更好的待遇，能够更无罣碍的发挥医疗救弱扶伤的价值，而是选择
高调以行动告诉医学生，在习医若干年后，当国家、病人共同与医生努力，使医学生变成
一个医术纯熟的医师，甚至成为有地位的名医后，追求“万元诊金”与“劳力士”才是王
道，“医术成为商品”，以市场高价回馈病人才能彰显医疗服务价值。
但从万元诊金所诊断出来的病人，无论是否为权贵，当病人的病情严重，需要复杂性的手
术、住院、昂贵的标靶或新型药物、高科技医材等，病人还是回到教授与名医们口中已经
烂到不行、应该砍掉的健保体系，还是交给教授们指导过却仍在血汗体系的年轻医生治疗
和照顾，由他们口中远远不足的健保费来支付病人庞大的医疗费用，这难道不值得忧心?
亘古至今，医疗的（全）自费市场全球都有，也都有收费规范，争议也必非台湾独有！台
湾的医疗自费市场也开始得很早，医者诊所非第一家，更非最后一家。医疗自费市场无所
不在，这几年更是蓬勃，健保也允许医材差额给付。民主国家医疗体系的存在不必然约束
医疗人员都必须在健保或公医体制中，自由执业也是一种人权保障，医疗追求好一点的价
格也不必然是问题，然而值得国家社会重视的是，一个全民健保开办22年受到国际称羡的
国家，如果医疗自费市场越来越蓬勃，病人的负担越来越重，而医疗体系内的人员负荷或
不满越来越高，政府如果没有解方，只是默许了越来越多的顶级自费医疗“自寻出路”，
国家以“市场区隔”作为“不作为”的合理化借口，是国耻！
不要因为走得太远 忘了台湾医疗进步怎么开始
虽然健保近十年来几乎每年都提高支付标准，对新医药科技的给付也未曾停歇，然而健保
支付标准永远是“没有最高，只有更高”，也永远赶不上自费市场的价格，是个不争的事
实。
医疗只会越来越贵，而国家手无对策，只以市场区隔来回应时，当台湾越来越多医师投入
自费市场，当健保这个医疗互助体系崩盘，所有品质好的服务都由医师或医疗体系自由定
价，这无关乎医德，更无关乎医术，不问其他一般病人，只请问医师:“当您或家人生病
时，除了门诊诊疗费外，您付得起市场上昂贵的手术、高贵癌症药物、免疫疗法这些自由
市场的医疗价金吗？”，在此之前我们都还没算到长照的沉重负担呢！
本文动笔时我在花莲奔驰回台北的火车上，自费与健保的议题，在后山对照起来，格外感
触！想起了前些天公费医学生的记者会，犹如“后山后辈撑、前山钱辈来”后辈当真是后
面比较背！我仍然想要再次强调，国家有责任和义务建构良好的医疗环境，包含提供医疗
人员合理的报酬与劳动条件，而不是任由医师们各自本着本事，在自费市场找寻出路，或
是以法规强迫新人在偏远地区服务！
医疗体系里，在生命之前，我们祸福相倚，我们共荣共亡，我们并非对立！我们“不要因
为走得太远，而忘了怎么开始”！
连结：
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其他：
美国医师，当您生病时，付得起同行开的医疗价金吗？
主厨，当您想吃高档牛排时，付得起同行开的牛排价金吗？
想去看人爆多、平均看诊时间3~5分钟、又限号的台大名医健保门诊，现在除了凌晨
四点就去排队以外，至少还有可以一小时看诊自费门诊可以选择，有什么不好? 这反而是
减轻健保负担好吗?
英国公医制就是台湾健保未来的写照，因为公医制的品质太烂才衍生出昂贵私立医院
的需求
延伸阅读：
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在医院走廊推床上等到死 英国医保大危机
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《英国2013》公立医院vs 私立医院生产的选择与差别！？
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私立医院几乎是公立医院的相反面，作健检不用排队、主治医师亲自诊疗、生产后可
以住院、住院多天不用被赶、不用跟其他新手妈妈挤同一间房、家人可以陪同过夜、有专
人照顾婴儿、有更频繁的超音波扫描。
英医疗大丑闻 揭6恐怖医院 救人变杀人 4,000病人枉死
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据报告，医院连对病人最基本照顾也做不到，老弱病人没人喂食，病人没水饮要饮花
瓶水，没医护帮忙上厕所，只能在床上大小便，沾了粪便的床单没人换，部份病人甚至整
个月没洗身。