讨论医学一定绕不开证据，就是所谓的实证医学(Evidence based medicine)，如果不
能反映到真实世界，不管什么理论都没用，医学研究是一个讲结果的世界。
有跟过EBM专题或者有临床经验的人，应该都有经验，很多研究会出现那种莫名其妙的
结果，比如说ICU病人的血糖控制，目前共识是希望维持在200~180以下，因为有研究
告诉我们，这样能够降低病人死亡率，但是这个共识有很多故事：
N Engl J Med 2001; 345:1359-1367 这份研究告诉我们积极Insulin介入控制血糖
可以降低死亡率
N Engl J Med 2008; 358:125-139 但几年之后，又有另一份研究告诉我们积极介入
无法显著降低死亡率
N Engl J Med 2009; 360:1283-1297 然后隔年，这份研究也得到积极介入控制血糖
会增加风险的结果
那问题来了，这种矛盾的结果到底该相信谁？
答案是只能参考，你应该相信自己临床照护病人的结果，汇整之后得到一个最符合临
床情况的治疗计画，成为院内指引或自己的临床指引，就算期刊点数高到吓死人，也
不可能完全照搬觉得这就是真理；如果跟临床结果有偏差，必须回头检视各项环节，
重新调整说不定过几年又发论文打脸前面的研究。
扯有点远，但可以对照一下dreambreaken的文章，会出现"我想"、"我不认为"、"我不信"
这种叙述而不是以EBM的方式提出研究结果或临床经验来讨论，基本上也讨论不出个543
啦，科学跟信仰有没有交集是历史难题了。
看看他怎么回我的文章：
https://i.imgur.com/hcVcfhO.png
第一点，我用论文统计结果说明的是"热量公式"这个东西不准确是大家早就知道的事，必
须根据临床情况自己调整，不知道为什么会解读成"估不准还要信"？有一种信叫做你觉得
我信？你要准，可以，去用Indirect calorimetry测，至于什么叫科学减重，可以参考美
国糖尿病学会ADA发行的这篇：
https://reurl.cc/anAxV4
里面甚至连辅助人员应该用中性不批判的字句鼓励减重者都提到了，依照严重跟风险程度
可能会需要药物及手术介入，条件跟药物、手术利弊、如何评估效益都有讲解，但这显然
不比你"科学"嘛。
https://i.imgur.com/n9hXa0r.png "科学"减重不提热量赤字？这不科学！
https://i.imgur.com/czJxVY1.png 不科学的减肥药大部分影响的是食欲(Orlistat抑制
脂肪吸收)
数据随意看就错(X) 没有科学精神(O)，EBM doesn't work that way，不管是药品上市
临床试验或者科学本质精神来说，没有实验之前永远都不能当作理所当然，行内人就会知
道有多少药品试验，理论讲得头头是道，动物实验多好多好，到人体试验连Phase II都做
不完；这里又要提爱因斯坦有名的"上帝不会丢骰子"，然而量子力学实验一再打他的脸。
dreambreaken的超译在后面又出现：
https://i.imgur.com/1xXYCrL.png
in addition to为什么会自动多出"更有效"？至于少吃多动，可以回到ADA建议：
https://i.imgur.com/1itAQKh.png 人家说药物是辅助，还是要配合饮食运动啊，前面也
提到药品降低食欲能更好配合饮食，不是只靠药物啊。
而且指引有特别说明，必须衡量风险跟收益，有没有觉得怪怪的，会有什么风险？
这就牵涉到另一个东西：上市前跟上市后的资料，很多药品问题经过大规模使用，经由定
期回朔有可能会发现新的问题。SGLT2类血糖药常常被偷偷用来减重，但是曾经有报告指
出，可能会增加下肢截肢风险，FDA裁定需要加上Black box warning，经过几年统计后又
降低回警告及应注意事项。
这什么意思？就是说药物的风险并不是上市后就代表安全了，虽然上市时引用的数据是降
低体重，但并不是直接可以转换成降低了心血管风险，有可能长期之后会引发其他问题，
像另外一个减重药Lorcaserin(好巧，又是抑制食欲的)，上市后发现会增加癌症风险又被
下架了。这并不是要你紧张兮兮，而是去思考药物的必要性跟风险，目前指引也只推荐高
风险族群使用减重药物辅助，一般过重的人还是建议饮食配合运动减重。
看到这里是不是又证实了我说的，批评主流指引的人通常都搞不清楚主流在干嘛。
最后小提一下减肥药，其实GLP-1的研究早就进行很多年了，甚至DPP-4 inhibitor就是
阻止GLP-1被代谢，理论上也会有减重效果，但大部分的试验告诉我们只有微弱的减重效
果；其实大部分药物试验，都是先求有再求好，主作用成功了之后再回头找机转跟其他
用途，真实的机转也是只能通过多年实验慢慢找出来，毕竟如果这么单纯那为什么GLP-1
analog可以减重，DPP-4 inhibitor却不行？目前实验结果比较可能是抑制食欲这块在作
用，要是有实验结果指向是胰岛素平衡也可以拿出来，但我是不看好拿得出完整的EBM论
述啦，毕竟跟Microsugar很像，讲越多越是被打脸打到不知哪去。